崔芳芳 何贤英 赵 杰

1 郑州大学第一附属医院，450052 河南 郑州；2 互联网医疗系统与应用国家工程实验室，450052 河南 郑州

远程医疗是指通过远程通讯技术交互式传递信息来开展的远距离医疗服务，充分发挥大医院或专科医疗中心的医疗技术和医疗设备优势，对小型医院或偏远医院的患者进行远距离诊断、治疗和咨询[1]。随着互联网通信技术的快速发展，远程医疗在很多国家都得到了迅速推广；在中国，不少省份的区域性中心医院分别建设了各自的远程医疗网络，如浙江、河南、四川等[2-3]。远程医疗网络的不断发展完善，促进了远程会诊业务的开展，一些大型三甲医院每年的会诊量都十分庞大[4-5]，因此国内关于远程会诊情况的描述性研究越来越多，但存在各个研究的样本量较小，不同研究间结果差异较大等问题。目前尚没有研究对各研究进行汇总，系统分析远程会诊过程，研究多集中在对会诊平台构建、会诊机制等的理论探讨[6-8]。为系统分析我国远程会诊过程，掌握我国医院的远程会诊需求情况，本研究拟采用meta分析，系统客观地对已发表的远程会诊学科分布、会诊目的、会诊结果满意度等相关研究结果进行定量综合分析，揭示我国不同学科远程会诊的实际需求情况，以及对会诊的态度，为优化远程会诊服务过程，提升远程会诊服务效率和服务质量，合理配置卫生资源提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

通过计算机检索Pubmed、Springer、Elsevier-SDOL、万方数据库、中国知网、维普数据库、中国生物医学文献数据库、中国优秀硕士学位论文全文数据库和中国重要会议论文全文数据库中公开发表的有关会诊学科、会诊目的的构成情况和满意度情况相关研究文献。中文检索关键词为：远程会诊、会诊病例、远程医疗、会诊目的、满意度，英文检索关键词为：remote consultation、teleconsultation、consultation cases、telemedicine、consultation purposes、satisfaction，检索年限设定为2000—2021年。

1.2 纳入和排除标准

首先通过阅读文献标题和摘要进行初步筛选，对筛选出的文献阅读全文，进行二次筛选，最终确定纳入研究的文献。纳入的文献按以下入选、排除标准进行筛选。纳入标准：①2000年1月—2021年8月国内外公开发表的有关医院远程会诊病例、会诊目的、满意度情况分析的研究；②研究对象为国内医院；③文献可提供各学科远程会诊病例、会诊目的构成比及满意度数据或可通过计算得出相应数据；④为确保文献研究方向的一致性和研究资料不重复，文献描述的会诊量应为上级医院对下级医院的会诊。排除标准：①研究内容重复及资料雷同的研究；②研究数据不完整，包括无法计算得出相应的会诊病例数或会诊病例占比(各学科会诊病例占总会诊病例的比例)、会诊目的、满意度的研究；③研究医院科室分类与常规研究分类不一致；④2000年以前的文献。

1.3 研究文献分类

研究主要对远程会诊申请学科大类、细分类，以及远程会诊目的和会诊满意度进行综合定量分析，因此将纳入分析的文献分为5组：第1组文献包含6篇文章，用于分析远程会诊学科大类分布构成比，学科类别分为内科、外科、医技科3类[9]；第2组文献包含6篇文章、7组数据，用于分析远程会诊申请学科的细分类科室分布构成比，主要为会诊申请量排在前几位的科室，包括呼吸内科、神经内科、骨科、神经外科、肿瘤科；第3组文献包含6篇文章、8组数据，用于分析远程会诊目的构成比，会诊目的分类为提供诊疗意见、明确诊断、转院治疗、其他4类[10]；第4组文献包含8篇文章，用于分析远程会诊患者满意度百分比；第5组文献包含5篇文章，用于分析远程会诊医生满意度百分比。

1.4 文献质量评价

采用Excel软件建立信息摘录数据库，从合格文献中摘录第一作者、发表年份、样本量等信息。研究参考澳大利亚JBI循证卫生保健中心提出的横断面研究质量评价标准[11]，评价纳入研究的文献质量。该评价方法从抽样方法、研究对象、资料收集和分析方法等方面设置了9条标准对文献进行评估和评分，总分为18分，得分高于70%，表示文献质量尚好，分值越高表明文献质量越高。文献检索、文献筛选和质量评价由2名研究者独立完成，对有不同意见的文献则交由第3人审核决定是否录用。

1.5 统计学方法

采用Stata 16.0软件中meta程序进行单个构成比的meta分析，计算不同学科的会诊量构成比、会诊目的构成比及医患满意度，并计算95%置信区间(CI)。采用homogeneity test进行异质性检验，以P>0.1和I2<50%为检验标准，同时满足上述2个条件，表明文献间是同质的，采用固定效应模型；反之则表明不同文献的研究具有异质性，采用随机效应模型。本次meta分析数据经检验后均采用随机效应模型进行分析。采用Egger′s检验评估发表偏倚，检验水准α=0.05，P<0.05表示存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选结果

根据关键词检索出5 794篇文献，通过阅读文献标题和摘要初步筛选出符合主题的文献55篇，其中中文文献47篇，英文文献8篇。参照文献纳入标准和排除标准，结合文献质量评价进一步筛选，最终筛选出26篇合格文献[10-15]。筛选出的文献包含25篇中文文献和1篇英文文献，均为描述性研究，文献的研究时间跨度为13年(2008—2021年)。见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的文献分组及基本信息

根据文献报告内容，将文献分为5组，用于分析远程会诊学科构成、会诊目的、满意度等不同指标构成比。见表1。

2.3 3大类学科会诊量构成比meta分析

会诊学科首先可以分为三大类：内科、外科和医技科。6篇纳入研究的文献经异质性检验，显示P<0.001，I2>50%，说明纳入的文献之间存在异质性，采用随机效应模型对数据进行合并分析。结果显示内科会诊量占总会诊量的比例为41.3%(95%CI：23.2%～59.5%)，外科会诊量占总会诊量的比例为54.3%(95%CI：33.6%～75.1%)，医技科会诊量占总会诊量的比例为4.2%(95%CI：3.5%～4.8%)。见表2。Egger′s检验显示P>0.05，不存在发表偏倚。

2.4 主要学科会诊量构成比meta分析

综合各研究发现，目前各医院会诊量较多的学科主要集中在呼吸内科、神经内科、骨科、神经外科、肿瘤科。对纳入研究的6篇文献、7组数据进行分析，异质性检验显示P<0.001，I2>50%，采用随机效应模型进行汇总分析。结果显示：呼吸内科会诊量占比8.6%(95%CI：7.1%～10.0%)，神经内科会诊量占比12.6%(95%CI：11.7%～13.4%)，骨科会诊量占比7.6%(95%CI：5.2%～10.0%)，神经外科会诊量占比5.5%(95%CI：4.8%～6.2%)，肿瘤科会诊量占比8.9%(95%CI：7.0%～10.8%)。见表3。Egger′s检验显示P>0.05，研究不存在发表偏倚。

2.5 远程会诊申请目的meta分析

对纳入研究的6篇文献、8组数据进行汇总，异质性检验显示P<0.001，I2>50%，采用随机效应模型分析远程会诊申请目的。结果发现以“提供诊疗意见”为目的的占比52.9%(95%CI：47.3%～58.5%)，以“明确诊断”为会诊目的的占比29.2%(95%CI：22.6%～35.8%)，以“转院治疗”为目的的占比14.0%(95%CI：10.3%～17.7%)，其他会诊目的占比4.2%(95%CI：2.5%～5.9%)。见表4。Egger′s检验显示P>0.05，研究不存在发表偏倚。

表1 纳入研究的文献分组及基本信息

①文献[18]2014年会诊情况。

②文献[18]2015年会诊情况。

③文献[22]乡镇卫生院远程会诊情况。

④文献[22]县级医院远程会诊情况。

⑤文献[22]地区级医院远程会诊情况。

表2 三大类学科远程会诊量构成比的meta分析结果

表3 主要学科会诊量构成比的meta分析结果

表4 远程会诊申请目的构成比的meta分析结果

2.6 远程会诊满意度meta分析结果

分别采用第4组和第5组数据分析患者和医生对远程会诊的满意度，异质性检验均显示P<0.001，I2>50%，故采用随机效应模型进行汇总分析。结果显示患者对远程会诊的满意度为86.9%(95%CI：81.5%～92.3%)，医生对远程会诊的满意度为92.6%(95%CI：85.5%～99.6%)。见表5。Egger′s检验显示P>0.05，研究不存在发表偏倚。

表5 患者和医生远程会诊满意度meta分析结果

3 讨论

本文系统评价了内科、外科和医技科三大学科的会诊量构成比情况，同时对会诊量较大的呼吸内科、神经内科、骨科、神经外科、肿瘤科会诊量构成比进行系统分析。研究发现外科会诊量占总会诊量的比例为54.3%，其次是内科，会诊量占比41.3%，表明基层医院对远程会诊的需求集中在外科和内科，尤其是外科。基层医院在外科手术方面，技术相对薄弱，需通过会诊由上级医院专家制定手术方案。对内科和外科的分支学科会诊量构成比进行系统分析，发现神经内科会诊量构成比最高，占总会诊量的比例为12.6%，其次是肿瘤科，会诊量占比为8.9%。神经内科会诊以脑血管疾病为主，脑血管疾病是我国的高发疾病，尤其是中风，已成为我国首位死因[33]，发病突然，治疗风险大、难度高，基层医院的医疗水平往往无法满足救治要求，需要向上级医院申请远程会诊，因此神经内科会诊量较大。目前影响我国人群健康的疾病主要为心血管疾病、肿瘤、呼吸系统疾病等[34]，对内科和外科的分支学科会诊量构成比进行系统分析，发现会诊量较大的科室与目前我国的疾病谱顺位较为一致，表明远程医疗与临床疾病诊治关系密切。远程医疗是临床应用的有效转化，有助于基层医院在多发、重大疾病方面诊治能力的提高。

通过对远程会诊目的进行系统分析，发现提供诊疗意见是基层医院向上级医院申请会诊的主要原因，而以转院治疗作为会诊目的的比例相对较低，体现了基层医院希望通过远程会诊使患者留在当地医院就诊。近年来，我国大力推进分级诊疗制度建设，提升基层医院诊疗水平，使更多患者留在基层治疗，减轻大型医院就诊压力。远程会诊被相关政府部门作为推进分级诊疗的有力抓手，得到大力推广[35]。通过远程会诊，上级医院专家可向基层医院提供诊疗方案，协助提升基层救治水平，使患者在当地能接受上级医院专家的诊疗救治，提升就诊便利性，降低转院率。

研究分别分析了参与远程会诊的医生和患者对远程会诊的满意度，结果显示患者对远程会诊的总体满意度为86.9%，医生总体满意度为92.6%。相比于患者，医生对远程会诊满意度更高。远程会诊是医疗与信息化技术结合的新兴事物，许多患者对远程会诊的开展流程、相关技术等认知有限。有研究显示患者认知、程序质量感知、技术质量感知等对满意度有正向影响[36]，因此患者对远程会诊的认知局限影响了患者满意度。应在患者中加强远程会诊相关知识宣传，提升患者对远程会诊服务过程、技术原理、服务结果、收费标准等的了解，从而提高患者参与远程会诊的意愿和满意度。医生作为远程会诊的主导参与方，对远程会诊的了解高于患者，因此对远程会诊的参与医院和满意度高于患者；但同时医生满意度受到会诊工作人员服务态度、会诊环境、会诊流程、医院激励措施的影响[37]。因此，可通过优化服务流程，加强奖励提升医生对远程会诊满意度，更好地推动远程会诊的开展。

远程会诊可解决急诊危重患者到外地看病难的矛盾，是降低医疗费用、节约卫生资源的重要途径，也是推动我国分级诊疗实施的重要措施[22]。因不同医院会诊情况差别较大，单个研究仅能体现某个医院的会诊情况，无法体现我国总体远程会诊情况。本研究严格按照文献纳入和排除标准，剔除重复发表、文献质量差、无法提取会诊率数据的不合格研究，通过对各研究的科学合并分析，揭示我国医院不同学科的远程会诊情况、会诊目的与满意度，为远程会诊中医生资源分配、会诊优化与满意度提升等提供参考建议。由于文献中未能提炼不同年龄、性别、地区等有效信息，所以本研究未能进行亚组分析。随着远程会诊工作的快速发展，相关文献发表不断增加，进行远程会诊量的分层meta分析是进一步研究的方向。