王 建 王敬毅

山东中医药大学附属医院，250014 山东 济南

疾病相关诊断分组(diagnosis related groups，DRG)作为一个重要的医疗管理工具，半个世纪以来在多个国家被成功地应用于医院评价和医疗付费管理，取得了良好的效果[1]。我国自20世纪80年代末开始DRG的相关研究，积极进行了DRG的本土化研究并取得了一定的成效[2]。本研究利用DRG的能力、效率、安全3个维度6项指标对某综合医院神经内科4个病区进行住院服务绩效评价，以期为医院提高自身服务质量、科室精细化管理和学科建设提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于该院院内DRG管理平台，选取2020年1月至2021年6月神经内科出院病人(排除转科病人)为研究对象。该院神经内科共分为4个病区，出于研究伦理的基本守则，研究中分别以A～D表示。 通过医院信息系统获得患者住院费用相关数据，将住院费用细化为 10个类别，包括综合服务类、诊断类、治疗类、康复类、中医类、西药类、中药类、血液和血液制品类、耗材类及其他类。

1.2 评价指标

以DRG作为风险调整工具，从能力、效率和安全3个维度6项指标对该院神经内科4个病区的医疗服务绩效进行评价[2-3]。见表1。

表1 神经内科各病区医疗绩效服务评价指标

1.3 统计学方法

使用Excel建立数据库，应用 SPSS 26.00软件进行描述性分析，分析内容包括病人基本情况、DRG的指标计算等。本研究中符合正态分布的定量资料以(均数±标准差)表示，非正态分布的资料以M(P25，P75)表示，定性资料用频数和构成比表示。

应用TOPSIS法对4个病区进行综合评价。TOPSIS法的基本思想是基于归一化后的原始数据矩阵，找出有限方案中的最优方案和最劣方案，然后分别计算各评价对象与最优方案和最劣方案间的距离，获得各评价对象与最优方案的相对接近程度，以此作为评价优劣的依据[4]。参考山东省绩效评价方法，选择DRG的6项指标进行4个病区的综合评价，病例组合指数(CMI)、DRG总量(CM)、DRG组数、时间消耗指数、费用消耗指数和低风险组病死率权重分别为30%、30%、15%、10%、10%和5%，其中时间消耗指数和费用消耗指数采用倒数法进行同趋势化处理。

2 结果

2.1 医疗绩效服务评价

2.1.1 一般情况

2020年1月至2021年6月神经内科出院病人共5 304人；其中男性2 740人，女性2 564人；平均年龄66.00(57.00，75.00)岁，平均住院日13.00(9.00，14.00)d，平均费用11 854.07(8 610.65，15 969.21)元。CM为5 152.98，CMI为0.97，DRG组数185，低风险病死率为0。

2.1.2 神经内科各病区医疗绩效服务评价

从能力来看，A病区CMI最高，C病区最低。从效率来看，D病区时间消耗指数和费用消耗指数最好，A病区最差，B病区和C病区费用消耗指数较高。基于DRG的6个指标，进一步对各病区医疗服务绩效进行综合评价，A病区最好，C病区最差。见表2。

表2 神经内科各病区医疗绩效服务评价

2.1.3 神经内科排名前10位 DRG 组收治情况

对神经内科DRG组前10名进行排序显示，A、B、C病区收治“中风不伴有极重度或严重的并发症和伴随症”病例最多，D病区收治“老年痴呆症或其他慢性大脑功能病变”病例最多。见表3。

2.2 住院费用消耗指数分析

2.2.1 神经内科各病区住院费用类别构成

对住院费用进行类别拆分，从费用构成上看诊断类、西药类、中药类、综合医疗服务类费用占住院费用的84.48%。见图1。

图1 神经内科各病区住院费用类别构成

2.2.2 神经内科住院费用类别前5位消耗指数

诊断类、西药类、中药类、综合医疗服务类费用消耗指数，A病区和B病区有3项大于1，C病区和D病区有2项大于1。中医类费用消耗指数C病区和D病区大于1，B病区最低。见表4。

表4 神经内科住院费用类别前5位消耗指数

3 讨论

3.1 DRG管理的重要性

基于DRG指标进行医疗服务绩效评价打破了不同医院、不同科室和不同医师间收治病种比较的难点，可以实现医院、科室乃至医师间的横比，以及不同时期自身的纵比，评价结果一定程度上反映了医院、科室和医师的特点，能够为医院及科室的发展提出针对性建议[5-6]。DRG 指标涉及的 3个维度6项指标之间相互关联、相互制约，相对于比较出院人数、次均费用、平均住院日、住院病例死亡率等粗放式指标，考虑患者病情的DRG 指标更科学[7-8]。

3.2 医疗服务能力

从能力方面来看，A病区和B病区CMI相对较高，C病区最低。分析原因，C病区CMI低可能与其收治病种难度较低有关；但综合来看，CMI各病区差别不大，结合各病区主要收治病种及DRG组数，发现各病区专科差异化程度不高，专科发展方向不明确。各病区DRG总量差别较大，这主要与各病区的病床多少有关。D病区DRG组数最多，说明其病区治疗病例所覆盖疾病类型的范围较广，但也反映其专科化不强。因此，一方面，建议神经内科病区区分血管神经内科、卒中科、介入神经内科、神经重症医学科、神经变性病科、癫痫科等亚科，要求各病区对收治病种有所倾斜，确立各病区优势病种，医院同时根据病区收治病种，合理调整病床分配；另一方面，建议各病区要基于住院医疗服务绩效评价，发现自身能力的优势与不足，结合学科建设与方向来调整科室收治患者结构，提升精细化难度，从而促进医疗能力的提升。

3.3 医疗服务效率

费用消耗指数和时间消耗指数与治疗模式直接相关。费用消耗指数是反映治疗同类疾病所花费的费用，大于1表示医疗费用较高，小于1表示医疗费用较低，等于1表示接近神经内科平均水平。时间消耗指数是反映治疗同类疾病所花费的时间，大于1表示住院时间较长，小于1表示住院时间较短，等于1表示接近神经内科平均水平。研究中，A病区虽然能力维度评价较高，TOPSISS综合评价得分最高，但其时间和费用消耗指数均大于1;B病区和C病区费用消耗指数大于1，这可能与各科室收治病种有关。研究也显示相同病种在不同病区存在较大差异，如A病区收治最多的病种“中风不伴有极重度或严重的并发症和伴随症”高于B病区和C病区；A、B、C病区收治最多的病种费用也存在较大差别。这提示相关病区需要加强住院时间和住院费用管理，优化临床路径，提高医疗服务效率；建议各病区对比其他病区相同病组的住院天数和住院费用，强化自身病区的管理。

从费用构成来看，诊断类、西药类和中药类费用占比较高，体现医务人员知识和技术劳动价值的综合医疗服务类费用和治疗类费用等技术性项目费用所占比重过低。对于费用拆分消耗指数，A病区和B病区需要重点加强药品费管理，C病区和D病区需要重点加强诊断类费用管理。因此，结合三级公立中医院绩效考核要求，建议相关病区应当积极分析用药结构占比，通过精细化成本管控约束诊疗行为，建立药品控制清单，积极发挥中医药优势和特色，降低西药类费用，提高中药类费用，优化收费结构，突出中医特色，针对优势病种积极推进中医非药物疗法的突出特色，提高病区内中医类治疗费用；建议以循证医学证据和指南为指导，强化临床路径，规范医疗行为，减少不必要的检查、检验，严控药物的使用，降低医疗成本，优化费用结构，提高医疗质量，同时要真正体现医务人员、医疗技术的价值。

综上所述，本文通过使用 DRG的6个指标对科室进行评价，可以分别反映科室医疗技术能力、医疗服务效率和医疗服务质量，使各科室了解自身的优势和不足，为医院的绩效评价及精细化管理提供了数据支持。但本研究只是利用某院的住院患者数据，不可避免地受该医疗机构级别、住院患者特点、诊疗水平及病案填报质量等的影响，后续研究应尝试进行多家医疗机构的分析比较。