肖璐 刘吉华 杨水秀

（1 江西省人民医院住院服务中心 南昌 330006；2 江西省胸科医院心内科 南昌 330006）

随着国内医疗技术的发展和生活水平的改善，人们对临床护理服务的要求也越来越高[1]。肺结核是我国最常见的一种传染性疾病，归属于慢病范畴。发病后可伴有其他并发症，其中以大咯血最为常见。本病若不及时救治极易诱发失血性休克或窒息，严重时甚至危及患者生命安全。支气管动脉栓塞是目前肺结核大咯血首选的治疗方法，但该治疗有创且费用高，会在一定程度上降低患者的生活质量和依从性[2]。而临床护理路径（CNP）是一种通过制定护理计划图达到提高护理效率的最佳护理模式，能弥补支气管动脉栓塞术的缺陷。本研究选取我院接受支气管动脉栓塞治疗的100 例肺结核大咯血患者为研究对象，观察临床护理路径在肺结核大咯血支气管动脉栓塞治疗中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江西省胸科医院2020 年1 月～2021 年3 月收治经支气管动脉栓塞治疗的100 例肺结核大咯血患者作为研究对象，按随机数字表法分为常规组和实验组，各50 例。常规组男28 例，女22 例；年龄20～75 岁，平均（48.25±7.46）岁；初次发病35 例，复发15 例。实验组男27 例，女23 例；年龄19～77 岁，平均（49.07±6.84）岁；初次发病32例，复发18 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经江西省胸科医院医学伦理委员会批准[赣胸伦审4（2019）29号]。患者自愿参与并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合《肺结核影像诊断标准》[3]；24 h 咯血量大于500 ml 或1 次咯血量超过300 ml；内科保守治疗后无效。排除标准：合并脏器功能障碍；由肺结核以外的其他原因引起的大咯血；存在支气管动脉栓塞术禁忌证。

1.3 护理方法 常规组采用常规护理，包括临床护理、病情观察、生命体征监测及咯血注意事项宣教等。实验组采用临床护理路径干预，依据科室实际情况制作临床护理路径计划表，将时间作为横轴，入院、检查、用药、治疗、饮食指导、护理、健康教育、活动及出院指导等作为纵轴。

1.3.1 术前临床护理路径 （1）以自愿参加方式挑选优秀护士，并进行培训工作，待其完成理论、操作考核后，组建护理路径小组，由经验丰富的护士长做组长，依据医院实情制定护理路径表。小组成员掌握肺结核大咯血具体急救护理流程、注意事项。定期组织考核，组织成员相互学习，分享临床经验。（2）接到急救电话后即刻完成急救准备，与患者家属电话沟通时需耐心询问患者病况、病史，同时向家属告知简单现场急救。患者取侧卧位，确保呼吸道通畅。如果发现患者家属存在紧张焦虑情绪，应及时进行疏导，并积极做好接诊准备。（3）开放绿色通道，快速将患者转移至抢救室，护士协助医生快速完成患者的病情评估。分诊后立即予以患者吸氧、吸痰、心电监护，按顺序完成检查，明确诊断、急救方案。患侧取卧位，以防患者剧烈咳嗽，咯血时将头偏向一侧，维持呼吸道通畅，以免大咯血诱发窒息。积极健康教育，了解患者受教育程度、性格特点，施以针对性心理护理、健康教育，充分消除患者紧张及恐惧情绪。（4）对行支气管动脉栓塞术患者，应先与其家属进行沟通，耐心讲解手术治疗必要性、可靠性，同时告知患者及家属手术结束后存在的潜在并发症风险及护理措施，帮助患者及其家属疏导消极情绪，提高治护依从性。

1.3.2 术后24 h 临床护理路径 手术结束后24 h内，监测患者生命体征，观察穿刺点是否存在不良情况，注意术侧肢体皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况。术后8 h 患者可在床上做适当活动，24 h 后下床活动。对于年龄较大以及生命体征不稳定的患者需要根据病情将卧床时间延长，指导患者家属对其患肢进行按摩，以加速局部血液循环，减少血栓形成风险。鼓励患者多饮水，每日饮水量应该多于2 000 ml，以利于排尿，减少肾功能损伤。术后常见并发症包括穿刺出血、血肿、发热、尿潴留、胸部不适、排便困难、脊髓损伤及下肢静脉血栓形成等。护理人员应密切观察患者病情变化，若发现异常情况需立即通知医生，并配合医生进行相应处置。

1.3.3 住院第2 日后临床护理路径 （1）住院第2日，取半卧位或是患侧卧位，密切监测体征变化，并详细做好记录。为患者营造良好住院环境，观察患者的咳嗽、咳痰及咯血情况。若咯血症状停止可予以半流食物。保持大便通畅，避免咯血复发。做疾病知识讲解，减轻患者的心理负担，介绍作息时间、探视制度及陪护制度，介绍医护人员。（2）入院第3～4日，患者卧床休息，取半卧位，每间隔4 小时记录生命体征。记录出入液体量，耐心讲解咯血诱因、注意事项及充分休息的重要性。饮食多选择高营养，且高热量半流质的食物，忌辛辣刺激性食物。（3）入院第5～6 日，患者卧床休息，强化生命体征观察。注意患者是否存在痰中带血，此时可予以患者软食，多食用新鲜蔬菜或是水果，忌刺激性食物。协助生活护理，讲解肺结核治疗、药物不良反应、服药及消毒隔离必要性。（4）入院第7 日，咯血止后下床活动时，注意防止患者跌倒，予以营养丰富且清淡饮食。协助生活护理，了解患者意愿。出院当日告知患者多食用高营养及高蛋白饮食，戒烟、戒酒，注意休息，注意保持心情舒畅。告知患者全程化疗及坚持服药对于肺结核疾病治疗的重要性，嘱咐患者定期复查，帮助患者掌握出院带药用法，为其办理出院手续。

1.4 观察指标 统计两组分诊评估、急诊停留及手术抢救所用时间；统计两组患者相关并发症（排便困难、尿潴留、发热、局部血肿）发生情况；比较两组住院时间、医疗费用；自制调查问卷，调查两组患者护理满意率及健康教育知晓率。采用百分制记分法，0～39 分为非常不满意（均不知晓）；40～59 分为不满意（不知晓）；60～79 分为一般满意（略知晓）；80～89分为较满意（知晓）；90～100 分为非常满意（完全知晓）。总满意率=得分≥60 分例数/总例数×100%；健康总知晓率=（略知晓例数+知晓例数+完全知晓例数）/总例数×100%。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS23.0 统计软件。计量资料用（）表示，用t检验；计数资料用%表示，用χ2检验。P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组分诊评估、急诊停留及手术抢救所用时间比较 实验组分诊评估时间、急诊停留时间及手术抢救时间均明显短于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组分诊评估、急诊停留及手术抢救所用时间比较（min，）

表1 两组分诊评估、急诊停留及手术抢救所用时间比较（min，）

2.2 两组并发症发生情况比较 实验组并发症总发生率低于常规组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较

2.3 两组住院时间、医疗费用比较 与常规组患者相比，实验组患者住院时间更短，医疗费用更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组住院时间、住院费用比较（）

表3 两组住院时间、住院费用比较（）

2.4 两组护理满意及健康教育知晓情况比较 实验组患者护理总满意率及健康教育总知晓率均明显高于常规组（P＜0.05）。见表4～表5。

表4 两组护理满意情况比较[例（%）]

表5 两组健康教育知晓率比较[例（%）]

3 讨论

肺结核患者在病原菌的长期反复侵袭下，可引起毛细血管通透性增加，致使血细胞大量外流，从而产生痰中带血或少量咯血[4]。随着病情的进一步恶化，最终累及支气管动脉，在咳嗽、精神紧张等因素的作用下动脉极易破裂引发大咯血。大咯血是肺结核常见的急性并发症，病死率高达75%[5]。因此，及时采取有效的治疗措施是挽救患者生命的关键。自1977 年Rēmy 等[6]首次证实支气管动脉栓塞术是治疗大咯血的有效术式以来，该方法逐渐被运用于国内外咯血的治疗中，均取得了显著的治疗效果。刘海日等[7]研究表明，34 例患者经支气管动脉栓塞术治疗，其及时止血率达到了91.2%，并在术后随访1～2 年期间依旧保持着85%的有效率。但该手术方案费用较高，为了进一步缩短肺结核大咯血患者住院天数，减少医疗费用、并发症，提升患者护理满意度与健康教育知晓率，本研究通过对接受支气管动脉栓塞术治疗的肺结核大咯血患者行临床护理路径干预，探讨该护理方案对此类患者的作用。

临床护理路径是一种护理管理模式，能够有效解决当前追求高质量、合理费用及更高效率的医疗难题[8～9]。临床护理路径在护理中融入临床路径理念，其囊括了多个学科，分别有护理学、临床医学、检验医学、营养学及药学等学科护理服务。临床护理路径最早是由美国所开发的诊疗护理模式，成员有医生、护士以及其他人员[9]，其目的是通过最恰当顺序、有时间性照护路线，缩短康复时间，减少不必要资源浪费[11]，让服务对象获得最佳照护计划，具有强化医疗护理水平的优势。

本研究结果表明，实验组分诊评估时间、急诊停留时间、手术抢救时间、住院时间短于对照组，并发症总发生率、医疗费用明显低于对照组（P＜0.05），说明采用临床护理路径不仅能节约时间与医疗成本，同时还能降低并发症的发生率。实验组患者总满意率及健康教育总知晓率明显高于对照组，说明运用临床护理路径能有效提高患者对护理工作的满意度以及对疾病的认知水平。本研究结果与相关研究基本一致[10～13]，充分表明临床护理路径在肺结核大咯血支气管动脉栓塞治疗中应用的重要意义。

综上所述，肺结核大咯血支气管动脉栓塞治疗采用临床护理路径，可提高治疗效果，在提高护理服务质量的同时，降低医疗成本和提高护理满意度。