许占江

（郑州大学附属郑州中心医院骨科 河南郑州 450006）

腰椎管狭窄症（LSS）临床较为常见，会诱发下肢无力、麻木或疼痛等，影响患者正常行走[1～2]。微创经椎间孔入路腰椎间融合术（MIS-TLIF）为治疗LSS 的常用术式，具有疗效确切、出血少等特点，可减轻腰腿痛，促进下肢症状消失，有利于腰椎功能恢复[3]。既往标准MIS-TLIF 入路方式为双侧入路双侧减压，虽可取得满意手术效果，但临床认为双侧入路会加重脊柱后方结构损伤，影响脊柱稳定性。而随着手术技术不断改进及手术器材的更新，单侧入路双侧减压（ULBD）逐渐应用于临床，仅需于症状严重一侧入路减压后，再经倾斜通道潜行至对侧减压，对脊柱后方结构损伤小，但具体疗效及安全性仍需进一步研究论证[4]。鉴于此，本研究旨在分析ULBD和双侧入路双侧减压治疗单节段LSS 的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年11 月～2020 年11 月我院收治的100 例单节段LSS 患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，各50 例。对照组男29 例，女21 例；年龄42～68 岁，平均年龄（56.85±4.18）岁；手术节段：L3～L410 例，L4～L528 例，L5～S112 例；病程1～10 年，平均病程（5.32±1.13）年。观察组男27 例，女23 例；年龄41～69 岁，平均年龄（56.89±4.22）岁；手术节段：L3～L49 例，L4～L527 例，L5～S114例；病程1～10 年，平均病程（5.35±1.17）年。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入组标准 纳入标准：经CT 或MRI 检查证实为单节段LSS；伴有腰痛、单侧或双侧下肢痛等症状；经正规保守治疗3 个月以上无效；均行MIS-TLIF 治疗；患者及家属知情同意。排除标准：脊柱严重畸形；伴有峡部裂型腰椎滑脱；2 个及以上节段椎管狭窄。

1.3 治疗方法 两组均行MIS-TLIF 治疗，术前完善相关检查。观察组予以ULBD 治疗：全麻后取俯卧位，悬空腹部，选患侧或严重一侧，在腰背部后正中线旁开2.5～3.0 cm 定位，C 臂X 线机透视下行手术切口定位，之后逐层分离皮肤组织，至峡部后逐渐扩张，通道留置合适后，纵向撑开通道下方，显露患侧椎板及上、下关节突关节。以横突定位法，透视下定位螺丝位置，钉道制备后封填备用，长柄骨刀对患侧椎板等进行修整，去除关节突、关节突反折部位、增生黄韧带等，充分显露硬脊膜；手术床对侧倾斜20°，通道调整后分离对侧椎板及黄韧带，保留对侧黄韧带保护硬脊膜，减压后整块去除黄韧带，显露对侧走行根，松解后复位手术床；椎间盘常规切除后，进行椎间隙等处理，将自体骨颗粒植入，并将单枚直行椎间融合器斜行植入，敲击使其平放于椎间隙；短尾万向椎弓根螺钉及钛棒植入完毕后，适当加压规定，透视确认无误后关闭切口。对照组予以双侧入路双侧减压治疗：按常规方法进行定位，双侧置入通道后双侧减压，椎间融合器仍为单枚单侧植入，其他操作同观察组。两组术后均常规抗感染，并佩戴腰围3个月以上，禁止剧烈活动。

1.4 观察指标 （1）围术期情况：比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间。（2）疼痛及功能障碍情况：术前、术后3 个月及术后6 个月时，采用视觉模拟评分（VAS）评价两组腰背部疼痛情况，0～10 分，由患者主观判断，得分越低越好；采用Oswestry 功能障碍指数（ODI）评价腰椎功能恢复情况，总分50 分，得分越低越好。（3）并发症：神经根损伤、感染等。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件分析处理数据，计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期情况比较 观察组手术时间较对照组短，术中出血量、术后引流量较对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组围术期情况比较（）

表1 两组围术期情况比较（）

2.2 两组术前术后疼痛及功能障碍评分比较 两组术前、术后3 个月、术后6 个月疼痛及功能障碍VAS 评分、ODI 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组疼痛及功能障碍评分比较（分，）

表2 两组疼痛及功能障碍评分比较（分，）

2.3 两组并发症发生情况比较 对照组出现神经根损伤1 例，感染1 例，并发症发生率为4.00%（2/50）；观察组出现感染1 例，并发症发生率为2.00%（1/50）。两组并发症发生率相比，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

3 讨论

单节段LSS 发病机制复杂，常继发于腰椎间盘退变，当椎间高度下降时，则会引起局部失稳，促使黄韧带、关节突增生肥厚，造成椎管容积减少，压迫硬脊膜、神经根等，产生一系列临床症状[5～6]。目前，临床早期治疗多以制动、休息、药物治疗等保守治疗为主，但仍有部分患者保守治疗后效果欠佳，需手术治疗。传统后路腰椎椎体融合术对椎旁肌损伤大，患者术后易出现多裂肌萎缩现象，且术中大量破坏脊柱骨性组织，导致脊柱稳定性下降，使得手术疗效不甚理想[7]。

MIS-TLIF 是一种微创手术，相较于传统手术，利用通道技术进行减压、椎间融合及固定，可减少椎旁肌肉及软组织损伤，降低术后并发症发生风险，且患者下床活动时间早，利于腰椎功能尽早恢复[8～9]。MIS-TLIF 入路方式可分为ULBD 与双侧入路双侧减压，部分学者认为双侧入路可能会增加机体损伤，破坏后方脊柱结构稳定性，而ULBD 虽创伤小，但对侧减压效果尚不明确。本研究结果显示，相比对照组，观察组手术时间较短，术中出血量、术后引流量较少，两组住院时间、疼痛及功能障碍评分、并发症发生率相比，差异无统计学意义，表明ULBD 与双侧入路双侧减压均可取得理想手术效果，且ULBD 对机体损伤更小。其原因为ULBD 于症状严重或患侧进行手术，可最大限度减轻对脊柱后方结构的破坏，保留脊柱后方结构完整性，理论上可维持术后良好脊柱稳定性，降低邻近节段退变风险及术后腰背痛发生率[10]。同时，单侧减压后潜行对侧减压，能避免对肌肉剥离造成的损伤，保留对侧椎板后部骨性结构等，从而减少术中出血量，缩短手术用时。ULBD 还可避免过多牵拉神经根、硬脊膜组织，降低术后并发症发生风险，但本研究中两组并发症比较未见差异，考虑可能与两种入路方式均具有较高安全性有关。此外，单侧入路也存在一定禁忌证，对于对侧椎间孔严重狭窄、对侧椎体后缘骨化等患者而言，不适合单侧入路。因此，临床需术前完善检查，严格把握手术适应证，避免盲目追求微创而引起不必要的手术创伤。

综上所述，ULBD 与双侧入路双侧减压治疗单节段LSS 疗效与安全性相当，但ULBD 微创性更佳，利于缩短手术时间，减少术中出血量。