马秋妹 吴志英

结直肠癌是一种严重的恶性肠肿瘤，好发于直肠下段部位，发病率高达75%[1]。经过多年探索，腹腔镜结直肠癌根治术手术技术日臻成熟，其微创效果得到医学界人员的高度认同。虽然该术式已经大大地降低了手术的创伤程度，但是依然需要经过腹壁小切口辅助获取标本。2014年，应用蔡氏套管器实施腹腔镜辅助经自然腔道取标本（laparoscopic-assisted natural orifice specimen extraction，LA-NOSE）左结直肠癌根治术成功治疗29例患者，其不仅保持了腹腔镜操作优势，而且减少了腹壁小切口，共同发挥了传统腹腔镜手术与NOTES手术的优势[2]。虽然手术创伤程度明显降低，但是由于手术切除了直肠及其系膜，导致原本发自于Meisner神经丛的直肠反射性便意消失，因此患者术后早期肛门自主控制排便能力减弱[3]。现阶段，如何通过系统、有效的盆底肌功能锻炼改善患者的肛门括约肌功能和排便功能，已经成为LANOSE手术患者亟待解决的问题。本研究观察盆底肌功能锻炼对肠肿瘤LA-NOSE手术后肛门括约肌的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2018年4月—2019年9月接收的60例中结直肠肿瘤LA-NOSE手术后患者，根据随机数字表法分为对照组和试验组，每组30例。对照组中男性患者15例，女性患者15例，平均年龄为（45.33±4.23）岁；试验组中男性患者18例，女性患者12例，平均年龄为（45.51±4.15）岁。两组患者的基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具体可比性。纳入标准：（1）中结直肠肿瘤LA-NOSE手术后患者；（2）性别不限，年龄：40～60岁；（3）术中和术后分别行气管插管全麻和镇痛泵静脉给药进行镇痛。排除标准：（1）既往有腹部手术史、糖尿病及高血压等基础疾病；（2）伴有严重腹腔感染或者急性完全性肠梗阻、肠穿孔的患者；（3）术后生命体征不稳定；（4）严重营养不良或过度肥胖者；（5）术前已行新辅助放化疗者。全部患者均签署本研究知情同意书，本研究已经经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组：患者术后采用护理常规方法，具体包括：伤口护理、饮食护理、病情观察、引流管护理（肛管、尿管、腹/盆腔引流管）。

试验组：患者基于术后护理常规，采用盆底肌肉锻练，邀请术后留置肛管患者加入微信群，在微信群上定期发送提肛运动教学视频，督促患者每天在微信群里打卡，相互监督，确保患者的训练效果。患者拔除肛管后开始进行训练，邀请产科盆底肌功能训练专业人员现场指导，患者出院后，电话随访或者微信随访患者，让患者填写评估表。具体的盆底肌功能训练方法如下：（1）提肛训练：患者采取平卧位，保持双腿屈曲稍分开，让患者吸气时，用力收缩肛门，持续3～10 s；再让患者呼气时，放松3 s，最后练习时快速收缩3～5次。反复练习直至掌握，避免腿部及臀部肌肉的参与，持续20 min，每天2次。（2）排便反射训练：让患者进食后，不管是否感到便意，都需定时排便。如果感到便意，则立刻收缩肛门，同时深呼吸，缓解便意，持续10 s，再如厕。

两组患者干预时间均为6个月。

1.3 观察指标

术后1、3、6个月采用Wexner评分评价患者的肛门排便功能[4]，主要从失禁的程度：干便、稀便、气体、需要衬垫、生活方式改变；失禁频率：从不（0次）、很少（每月1次）、有时（每月超过1次且每周少于1次）、常常（每周超过1次且每天少于1次）、总是（每天超过1次）；0分为常，20分为完全性肛门失禁，分值高低代表肛门失禁的严重度。比较两组患者术前术后肛门持续收缩时间，采用瑞典CTD-SYNECTICS高分辨率多通道胃肠功能测定仪进行测定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后1、3、6个月Wexner评分比较

两组患者术后1、3、6个月Wexner评分呈降低的趋势，与术后1个月对比，术后3个月、6个月Wexner评分明显降低（P＜0.05）；与术后3个月对比，术后6个月Wexner评分明显降低（P＜0.05）。与对照组对比，试验组术后3、6个月的Wexner评分明显更低（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后1、3、6个月Wexner评分比较（分，）

表1 两组术后1、3、6个月Wexner评分比较（分，）

注：*与同组术后1个月比，P＜0.05；#与同组术后3个月比，P＜0.05。

组别 术后1个月 术后3个月 术后6个月对照组（n=30） 7.53±1.32 5.21±1.28* 3.21±0.32*#试验组（n=30） 7.62±1.23 3.32±1.32* 2.12±0.23*#t值 0.273 5.630 15.150 P值 0.786 0.000 0.000

2.2 两组患者术前术后肛门持续收缩时间比较

对照组患者术前持续收缩时间为（8.21±1.35）s，术后持续收缩时间为（15.56±3.12）s；试验组患者术前持续收缩时间为（8.32±1.56）s，术后持续收缩时间为（21.53±5.35）s。与术前对比，两组术后持续收缩时间明显延长（t=11.842、12.983，P＜0.05），与对照组对比，试验组患者术后持续收缩时间明显更长（t=2.626，P＜ 0.05）。

3 讨论

腹腔镜辅助自然腔道取标本的近期疗效与传统腹腔镜手术差异不明显。其结合微创理念和腹腔镜手术操作的优势，经自然腔道取出标本，不需要在腹壁做辅助切口，术后仅存留Trocar瘢痕，能够避免对机体造成医源性损伤[5-6]。但是，与传统手术相比，腹腔镜辅助自然腔道取标本手术的时间相对较长，因为手术步骤较为繁琐、复杂，手术对医师技术要求较高，使得手术时间较长[7]，对于结直肠癌患者，如何较好地保留患者的肛门功能一直是临床手术中需要重点解决的难题。虽然LA-NOSE手术最大限度减少了手术创伤，但是因为手术对肛周神经、肌肉组织造成一定的牵拉损伤，同时患者术后直肠、肛管容量减少，导致患者的排便功能受损，出现大便失禁的问题，严重影响患者的生活质量[8]。因此，如何加快术后肛门功能恢复已成为医护人员和患者共同关注的问题。

针对直肠癌保肛术后出现排便功能异常临床症状，目前临床上国内外尚未见相关的共识和指南，也尚缺乏特异性疗法，主要采取对症管理，如骶神经刺激、肛门灌洗以及生物反馈训练等方法[9-11]。大部分患者术后肛门功能障碍需要在术后6～12个月逐渐恢复，存在居家康复阶段，以上这些方法虽对患者排便功能恢复均有一定的促进作用，但属于院内治疗手段，不能作为术后的常规改善方法。盆底肌功能康复训练主要是指通过医护人员指导，由患者独立完成的一类笼统的训练方法，如提肛运动、收缩腹肌、排便反射锻炼等。据研究[12-13]，术后早期盆底肌功能康复训练可以有效地改善产科患者的盆底肌功能、肛门功能。本研究结果显示，两组患者经过治疗后，术后1、3、6个月Wexner评分呈降低的趋势，与术后1个月对比，术后3、6个月Wexner评分明显降低；与术后3个月对比，术后6个月Wexner评分明显降低。与对照组对比，试验组术后3、6个月的Wexner评分明显更低。与对照组对比，试验组术后持续收缩时间明显更长；与术前对比，两组术后持续收缩时间明显延长。由此可见，针对结直肠癌手术患者术后肛门功能减弱的问题，通过术后早期盆底肌功能康复训练能够促进其排便功能恢复分析原因可能是,在做提肛运动的过程中，肌肉的收缩发挥着类似于“泵”的作用，可以促进盆腔血液循环改善，避免静脉淤血扩张，促使肛门括约肌的收缩与舒张力增强，可以帮助患者在排便时减轻疼痛感，避免造成肛门撕裂[14]。在此基础上又进行排便反射训练，使粪便下降到直肠，刺激直肠壁，冲动经盆神经传至初级排便中枢，上传到大脑皮层，引起便意和排便反射，冲动经盆神经使降结肠，乙状结肠和直肠收缩，同时又使肛管内、外括约肌放松以及隔阂腹壁肌收缩，遂将粪便排出[15]。因此，提肛运动结合排便反射的盆底肌康复训练，能够有效地加强盆底肌与肛门括约肌收缩，从而提高肛门括约肌的收缩能力、增强其弹性，进而刺激肠壁感觉神经末梢，可改善直肠内部血液循环，促使大脑皮质产生控制排便兴奋性，促使患者术后规律排便[16]。值得注意的是，盆底肌康复训练操作简单、易于接受，适用性强，不受时间、地点限制，效果明显，安全性高，可改善人体胃肠功能，调节机体免疫力，增强体质，适合出院后患者居家康复阶段。但其效果与患者对其理解、掌握程度以及依从性具有很大的相关性[17]。故作为护理人员，如何保证患者能够长期持续自主坚持康复锻炼显得尤为重要。

综上所述，盆底肌功能锻炼对肠肿瘤LA-NOSE手术后肛门括约肌的效果确切，肛门有节律的运动能够刺激肠壁神经末梢，促使肠道蠕动加快，进而促使粪便从肠道排出，可以有效地改善患者的排便功能，有利于促进患者手术后康复，值得广泛应用。此外，本文存在样本量不足的问题，故今后仍需更大的样本及多中心临床试验研究去进一步证实其效果。