苏文理 张丽梅 纪家镛 刘尧斌 叶剑鹏 唐瑾 苏灿斌

围绝经期综合征又称更年期综合征，是指妇女更年期绝经前后因为神经内分泌失调出现的以自主神经系统功能紊乱为主，兼有神经精神症状的一组症候群[1]，属临床中常见的疾病，其症状多种多样，经常表现为月经周期紊乱，减量增多或减少，潮热、汗出、急躁、失眠等临床症状。更年期失眠发生率高[2]，是更年期患者最常见的就诊原因，影响着患者的生活质量[3-4]。更年期失眠的药物治疗，常采用激素替代、苯二氮卓类药物等，但临床中仍存在较大争议，寻求中医药治疗是不少患者的愿望。中医学认为，更年期女性肝肾亏虚，治疗当补益肝肾[5-6]。笔者结合文献报道及自己多年临床经验，设立二仙汤加减联合阿普唑仑，与单纯使用阿普唑仑两组患者，观察两组的临床疗效、失眠SPIEGEL量表、抑郁SDS和焦虑SAS评分。结果显示，二仙汤加减联合阿普唑仑治疗效果要优于单纯使用阿普唑仑治疗,现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2020年1月于三明市中西医结合医院中医科及神经内科门诊及住院的患者91例，病程最长1年，最短3个月。年龄45～55岁，平均年龄（48.1±3.2）岁。西医诊断标准：更年期综合征参照《中华妇产科学》[7]；失眠症诊断标准参照《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版[8]。中医诊断标准：中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[9]肾阴阳失衡型。采用随机表法将入组病例分为试验组和对照组，按就诊时间先后将纳入的研究对象进行编号（1～91号），查阅随机数字表，从第5行第7个数开始按顺序逐个查找。其中奇数纳为试验组，偶数纳为对照组。试验组48例，平均病程（8.3±1.2）个月，平均年龄（47.3±2.1）岁。对照组43例，平均病程（7.9±2.2）个月，平均年龄（50.3±3.2）岁，两组病程、年龄对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

（1）纳入标准：①同时符合上述诊断标准；②自愿参加本研究，签署知情同意书；③近期无服用抗抑郁药、抗精神病药以及雌激素类药物；④认知、言语等功能正常。（2）排除标准：①存在严重心肝肾等系统功能衰竭病史；②存在双相障碍、精神分裂症等重型精神疾病；③依从性差，不按医嘱服药；④子宫卵巢切除病史。

1.2 方法

对照组给予口服阿普唑仑（厂家：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32020215，规格：0.4 mg/片），每晚0.4 mg 按需服用，疗程1个月。

试验组患者给予阿普唑仑口服治疗基础上接受中药汤剂二仙汤加减治疗，方药组成：仙茅30 g、淫羊藿15 g、巴戟天10 g、知名10 g、黄柏10 g、当归10 g、酸枣仁10 g、合欢皮10 g、龙骨30 g、牡蛎30 g（为避免造成影响，本方不做加减）。每日一剂，煎煮法：每剂中药加清水800 mL，先浸泡中药30 min，文火煎煮至300～400 mL，分早晚两次温服，服药时间为饭后1 h。疗程1个月。

1.3 观察指标

1.3.1 观察指标 （1）采用牙买加Spiegel R发明的失眠临床观察调查量表（SPIEGEL）评分，总分0～42分，得分越低失眠症状越轻[10]。（2）采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）以及抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评估患者的心理状况，得分越低焦虑和抑郁症状越轻。（3）记录并评价两组治疗期间的药物不良反应。

1.3.2 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则制定》临床疗效标准[11],治愈：治疗后失眠症状消失，Spiegel评分减分率≥75%，日间精力充沛；显效：夜间睡眠时间增加3 h以上，Spiegel评分减分率≥50%；有效：睡眠质量可见明显改善,夜间睡眠增加不足3 h，Spiegel评分减分率≥25%；无效：睡眠症状无明显改善。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组疗效比较

试验组总有效率95.83%，对照组81.40%，统计学显示，试验组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表1。

表1 两组有效率分布比较

2.2 两组治疗前后失眠SPIEGEL量表得分比较

治疗前两组失眠SPIEGEL量表得分对比，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组失眠SPIEGEL量表得分对比，试验组评分更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后SPIEGEL量表得分比较（分，）

表2 两组治疗前后SPIEGEL量表得分比较（分，）

组别 治疗前 治疗后试验组（n=48） 28.2±4.32 16.3±4.16对照组（n=43） 27.9±5.91 23.3±4.24 t值 1.238 -2.147 P值 0.219 0.035

2.3 两组间SDS、SAS评分比较

治疗前两组SDS、SAS评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组SDS、SAS评分对比，试验组评分更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后SDS、SAS评分比较（分，）

表3 两组治疗前后SDS、SAS评分比较（分，）

SAS评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验组（n=48） 58.5±4.7 46.2±3.3 55.3±3.1 43.1±2.8对照组（n=43） 57.9±5.0 51.6±3.5 55.6±2.9 49.4±2.5 t值 0.605 -8.388 0.157 -8.725 P值 0.547 0.000 0.875 0.000组别 SDS评分

2.4 不良反应观察

治疗过程中，对照组患者有2例出现轻微眩晕不适，程度较轻，尚可忍受，测血压正常，未经其他特殊处理症状自行缓解，试验组患者未出现不适。所有病例均未出现过敏反应及其他明显不良反应。经统计，两组不良反应比较差异无统计学意义（χ2=2.395，P=0.122）。

3 讨论

更年期综合征发病率极高，其病因多与下丘脑-垂体-卵巢轴及肾上腺功能失调有关，更年期综合征的发生发展也是由该神经内分泌失调导致的神经递质、细胞因子平衡失调引起的[12]，其中雌激素下降是发病的基础[13-15]。目前西医多使用苯二氮卓类药物、雌激素等治疗更年期综合征失眠，但苯二氮卓类药物容易引起依赖，雌激素治疗容易增加乳腺癌风险且治疗费用不菲，长期使用副作用明显[16]，因此很多患者对于西药治疗望而却步，寻求中医药治疗是临床患者的需求。有研究发现，二仙汤能够调节雌激素水平[17]，笔者以此为思路，结合部分文献报道及中医辨证论治原则，在临床中探索使用二仙汤加减治疗更年期失眠，取得了一定得效果。

绝经期失眠属中医学绝经前后诸证“不寐”范畴。中医学认为，绝经期前后诸症的基本病机是肾虚。女子七七四十九岁肾气不足，冲任失养，精血不足，导致气血功能失常，阴阳失衡，从而导致情绪不稳定、失眠、焦虑、烦躁易怒等神经精神症状。而失眠的基本病机是阳盛阴衰、阴阳失调。肾为一身阴阳之根本，肾虚容易导致其他脏器功能受损，本病病机根本虽为肾虚，但往往累及其他脏腑。肝肾同源，同居下焦，肾藏精，肝藏血，肾虚则肾精不能养肝血，肝血不足则不能制约肝阳，故容易出现肝阳偏亢。心肾为水火藏，心与肾之间水火、阴阳的动态平衡失调，称为“心肾不交”。心主一身之火，属阳，肾主一身之水，属阴。心主血脉，主藏神，是五脏六腑之大主。肾主藏精，是人体阴阳之根本，精化神，精足则心神得养，神安寐可。肾主一身之阴阳，阴阳平衡，阴平阳秘以养神。心为阳，居上焦，属火；肾为阴，居下焦，属水。两者必须相互交通。正常情况下，心阳(即心火)下降交于肾阴，肾阴(即肾水)上升济于心阳，从而达到心肾的阴阳处于平衡相济状态，维持人体正常的生命活动。离中一阴为阴根，阴根下降则生水精，坎中一阳是为阳根，阳根上升则为火母。坎离交济、水火协和，阳入于阴则为寐，阳出于阴则为寤也。心火与肾水的协调是睡眠产生的基础，故心肾相交则神安寐生。二者升降失常，水火不济，必将导致心肾不交，肾精匮乏，累及心神，发为不寐。治疗上当补虚泄实、调和阴阳，针对肾虚证，需给予补肾治疗。

二仙汤是中医大家张伯讷治疗更年期的临床经验方，其疗效多年来得到临床中医专家的普遍认可。全方由仙茅、淫羊藿、巴戟天，当归，黄柏，知母组成，用药简单，但配伍严谨。本研究中在此基础上加酸枣仁、合欢皮、龙骨、牡蛎。处方中仙茅温补肾阳，淫羊藿、巴戟天，性温味辛，能够补肾阳、强筋骨，安五脏，驱除寒湿。三者合用，辛甘补阳，主要滋补肾阳。黄柏、知母，性寒，能够泻火除烦，二者常常连用治疗下焦湿热证。当归能够养血活血，补肝体而助肝用。酸枣仁养血补肝，宁心安神，主治阴虚火旺之虚烦不得眠，与黄柏、知母合用有酸枣仁汤之意。合欢皮味甘性平，能解郁安神。龙骨、牡蛎可收敛调和阴阳，且其味涩质重，能起到镇静安神之效。全方合用能够补助肾阳、滋养肾精，并能清热泻火，调和阴阳，标本兼治。清热与温补共用，滋阴与温阳并举，故温肾而无燥热之弊，滋阴而无凝滞之虞，从而取到阴平阳秘的理想状态。

本次研究证实，本方联合阿普唑仑较之单纯使用阿普唑仑，疗效得到提高。治疗前两组SPIEGEL量表得分无差异，治疗后试验组失眠SPIEGEL量表得分较对照组下降（P＜0.05），提示睡眠质量得到了改善。通过对比SDS、SAS量表评分，证实了二仙汤加减联合阿普唑仑较单纯阿普唑仑更能改善更年期患者得焦虑抑郁水平。研究说明二仙汤加减能耐改善更年期失眠，提高临床疗效，改善生活质量，所有入组患者治疗期间，均未发生严重的不良反应，其安全性可靠，值得临床推广使用。但因为本研究病例数量较少，研究时间相对短，未对更年期失眠的远期疗效进行回访，其对预后影响尚不明确。目前二仙汤加减治疗更年期失眠的具体病理生理学机制仍是空白，期待下一步深入研究，更好的阐述中医药的临床机制及远期疗效。

综上所述，二仙汤加减治疗肾虚型更年期失眠患者，疗效显著，可改善失眠症状及不良情绪，且安全可靠，值得临床推广。