郭庆强 刘帆

病毒是人类急性呼吸道感染常见的病原体，病毒蔓延至下呼吸道可引起病毒性肺炎，胸部CT是筛查和诊断病毒性肺炎及患者随访的重要方法之一[1-2]，能有助于疾病早期诊断、判断病情变化、调整治疗方案和推断预后，特别是在疑似病毒性肺炎但逆转录聚合酶链反应（reverse transcription-polymerase chain reaction, RTPCR）筛查为阴性的病例中[3]。国家卫生健康委员会发布的第6版病毒肺炎诊疗方案将肺炎急性渗出性病变明显改善吸收的CT表现作为出院标准之一[4]。鉴于胸部CT影像在病毒性肺炎诊疗中具有重要作用，放射科医师有必要了解这种肺部感染的CT表现和动态演变模式。我们回顾性分析了35例病毒性肺炎的初始和随访CT影像特征，评估各个患者每次随访CT影像视觉评分，明确从最初诊断到患者康复期间CT影像视觉评分随时间的动态变化情况，并对肺部感染病灶的CT影像视觉评分变化规律进行分析、分类，旨在指导放射科医师更准确地评估肺炎病变的恢复情况，指导临床医师更准确地对患者的治疗方案进行调整和管理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月21日—2月11日在厦门大学附属第一医院住院的病毒性肺炎患者的临床病例资料，并分析每名患者住院期间4～10次胸部CT扫描图像，对于连续CT扫描的患者，CT随访的最后一天是2020年3月7日。（1）纳入标准：①根据临床确诊为冠状病毒感染肺炎并住院的患者；②患者胸部CT检查存在符合病毒性肺炎的异常表现，并有连续的符合阅片标准的CT图像，所有患者经治疗后最终好转。（2）排除标准：任意一次胸部CT复查图像质量较差，伪影较重。CT复查的间隔时间为2～4 d,平均 3 d。

共有35例病毒性肺炎患者（20例男性和15例女性）被纳入研究，所有患者均有病毒性肺炎确诊者密切接触史，大部呈家庭聚集性特点。主要临床表现为发热（31/35，88.5%）和咳嗽（23/35，65.7%），其余较常见症状有咽痛、乏力、寒战、肌痛及味觉嗅觉减退，部分少见症状有呕吐、腹泻、耳痛等。截至CT随访最后一天，35例患者均符合临床治愈标准出院。

1.2 CT扫描参数

所有病毒性肺炎患者均使用Philips Brilliance 16 CT扫描仪进行胸部扫描。扫描体位取仰卧、头先进体位，扫描范围从肺尖至肺底。扫描参数：螺旋容积扫描模式，球管电压100～120 kV，球管电流200～300 mAs，图像层厚2 mm。

1.3 胸部CT评估

特征评估：根据Fleischner学会术语表和同行评审的病毒性肺炎文献[5]，对初始和随访胸部CT图像进行以下特征评估,包括（1）定位：左肺（上叶、下叶）、右肺（上叶、中叶、下叶）；（2）分布：胸膜下分布、小叶中心-小叶分布及弥漫分布；（3）密度：磨玻璃密度影、实变、混合磨玻璃实变；（4）受累程度：通过视觉评估各肺叶受累百分率；（5）胸腔积液。

1.4 病灶观察指标

视觉评分：采用半定量评分系统[6]评估肺受累程度，5个肺叶的异常受累CT评分分别为0分（无异常受累）、1分（1%～25%异常受累）、2分（26%～49%异常受累）、3分（50%～75%异常受累）、4分（76%～100%异常受累）。最后，双肺受累严重程度CT总分为5个肺叶评分总和，范围为0～20分。由两名高年资放射科医师分别对35例病毒性肺炎患者每次CT扫描图像进行视觉评分，评分结果不一致时，相互讨论最终达到一致评估结果。

1.5 统计学分析

所有统计分析均采用SPSS 22.0进行。首先对各项计量资料进行Kolmogorov-Smirnov正态性检验，符合正态分布的计量资料以（）表示，偏态分布的数据以“中位数”表示，计数资料以频数和率（%）表示，采用R语言散点图及拟合曲线生成肺部CT严重程度视觉评分与随访时间关系的曲线图像。

2 结果

2.1 影像评估结果

本组35例患者首次CT扫描双肺受累最常见65.7%（23/35），其中右肺上叶最常受累65.7%（23/35），右肺中叶受累相对较少45.7%（16/35），首次CT扫描无异常表现者14.3%（5/35）。病灶以胸膜下分布最为常见80.0%（28/35），其次为胸膜下及小叶中心-小叶混合分布，多灶受累68.5%（24/35），首次CT扫描未见弥漫分布型。首次CT扫描主要影像表现为双肺多发的磨玻璃密度灶51.4%（18/35），其次为实变影及混合磨玻璃实变影，病灶形态主要表现为类圆形、斑片状、大片状和条带状，其余较常见的影像表现有血管增粗、支气管管壁增厚及铺路石征，见图1。首次CT扫描仅1例患者出现少量胸腔积液（1/35，3%）。所有患者平均进行6次CT扫描（范围：4～10次），每次扫描平均间隔3 d。

图1 CT扫描影像

2.2 视觉评分结果

根据CT视觉评分，随访患者主要表现为三种类型的CT演变模式：Ⅰ型初始CT评分较低，随访CT评分逐渐进展达到最高峰，而后缓慢下降至恢复（57.1%），上升期影像上主要表现为病灶范围逐渐增大、增多，密度逐渐增加，下降期主要表现为病灶范围逐渐减小、减少、密度逐渐减低、同时出现索条灶，CT视觉评分平均为5.9分（范围：0～19分），从初次CT扫描至评分达峰时间平均为10 d，见图2a；Ⅱ型病灶范围基本不变伴密度改变，CT评分变化不明显（31.4%），CT视觉评分平均为3.3分（范围：0～7分），见图2b；Ⅲ型在初始CT上表现出较高的CT评分，随访CT评分缓慢下降（11.4%），影像上主要表现为病灶范围缓慢减小，密度逐渐减低，CT视觉评分平均为（4.4±0.5）分（范围：1～10分），见图2c。35例随访患者仅1例新出现少量胸腔积液。所有患者出院距首次CT扫描时间间隔为6～27 d，平均（15.97±6.21）d。

图2 CT视觉评分结果

3 讨论

病毒是引起人类急性呼吸道感染的常见病因，如常见的流感病毒、人类副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、巨细胞病毒、冠状病毒等，根据患者年龄及免疫状态，好发致病病毒不同。病毒性肺炎CT表现形式多样，比如流感病毒侵犯呼吸道上皮细胞，导致坏死性支气管炎和肺泡损伤，表现为实变[7]，腺病毒侵犯终末细支气管，表现为多灶性实变和磨玻璃密度灶，呼吸道合胞病毒感染表现为气道中心模式伴树芽征和支气管壁增厚。总体来说，病毒性肺炎CT影像常表现为多灶性散在斑片状实变伴磨玻璃密度灶、小叶中心结节和支气管壁增厚等，虽然其影像表现与其他非病毒性肺部感染和其他肺部炎症有重叠，但有一定的规律性和特征性[8]，基于影像表现模式，有多种征象可提示病毒感染，同一病毒科病毒感染有类似的发病机理，影像表现具有可辨识的特征[9]。

冠状病毒是一种非片段阳性RNA病毒，广泛分布于人类和其他哺乳动物当中，人类冠状病毒是儿童老人和免疫抑制患者感染的重要病原体之一，目前已知的感染人类的冠状病毒有6种，部分冠状病毒如SARS-CoV和MERS-CoV等具有传染性，常见的症状包括发热、咳嗽、寒战、肌痛及味觉嗅觉减退等[10]，因其传染性强，临床症状无特异性，有些患者甚至无明显症状，采用CT早期筛查疑似病例及密切接触者，在疾病确诊及判断病情变化中均有重要的临床意义。

本组35例患者首次CT扫描最常见的影像学表现为双肺多发的磨玻璃密度灶，其次为混合磨玻璃实变影，以胸膜下分布为最常见，其次为小叶中心-小叶分布，形状多为为类圆形、斑片状、大片状和条带状，部分类圆形、小斑片形病灶呈多灶性分布、且相互独立，本组病毒性肺炎的影像表现具有一定特征性，与既往报道[11-12]一致。首先，病毒直径小，经气道吸入后，主要侵犯细支气管，引起细支气管炎及其周围炎，并朝远段蔓延累及次级肺小叶，且病毒主要累及间质。本组35例患者首次CT扫描未见中央间质及周围间质明显增厚，因此炎症早期可能累及小叶内间质[13]，小叶中心区域的淋巴回流是向中心的，因此容易形成小斑片形、类圆形磨玻璃密度灶，小叶周围区域的淋巴回流是向胸膜下和小叶间隔外周，因此多形成平行于胸膜的条带状磨玻璃密度灶或实变影，大斑片影则是两者融合形成[14-15]。其次，外周肺小叶发育相对良好，毛细血管、淋巴管更占优势，因此外周区域免疫反应相对强烈，因此胸膜下分布病灶更为常见。

本组35例患者随访CT扫描显示三种类型的CT演变特征：Ⅰ型初始CT评分较低，随访CT评分逐渐进展达到最高峰，而后评分缓慢下降至恢复，从初次CT扫描至评分达到顶峰平均约10 d，这与Zhan等[16]研究结果是一致的，此类型患者CT视觉评分随病情改变而变化，肺内病灶密度变化与CT视觉评分相一致，因此结合CT视觉评分及肺内病灶密度改变可作为判断病情转归的一项指标，此外CT视觉评分达到顶峰时，均可在肺内病灶观察到索条出现，因此索条灶可能为肺内病灶开始好转的一项影像学指标，但这需要更多影像学数据加以验证；Ⅱ型病灶范围基本不变伴密度改变，CT评分变化不明显，此类型患者多次CT复查病灶范围变化不明显，仅表现为磨玻璃密度灶—实变—索条等病灶密度改变，这与Zhang等[11，17]研究结果一致，此类型患者病灶密度可作为判断病情转归的一项影像学指标；Ⅲ型患者在初始CT上表现出较高的CT评分，随访CT评分缓慢下降，同时伴随病灶密度的减低、索条出现，此类患者CT视觉评分及病灶密度可作为判断病情好转的影像学指标。

综上所述，虽然不能仅凭影像表现对病毒性肺炎做出明确诊断，但认识病毒性肺炎的多种影像表现模式有助于鉴别病毒性肺炎，帮助临床减少不必要的抗生素使用，改善疾病进展，同时对于病毒性肺炎患者进行分类，并结合CT视觉评分及肺内病灶密度改变，有助于判断病情转归并指导临床调整治疗方案，促进病患康复。