魏素梅

（赣州市人民医院，江西 赣州 341000）

按病种分值付费是指根据出院病案首页第一诊断，结合手术及操作编码所形成的病种，赋予一定分值，医保经办机构对定点医疗机构进行付费的一种支付方式。这种支付方式是对以往医保资金分配、结算的颠覆性改革，以往医保部门会对每家医疗机构下达年度预算，现在只有一个区域总额预算。实施步骤主要分为制度准备阶段、制度实施阶段以及监管考核等。

一、制度准备阶段

（一）筛选和确定病种目录

依据“疾病诊断”+“治疗方式”的随机组合，统计分析地区医疗机构近三年的病例，以15例（或20例）为临界值，对病种进行分类汇总。各地确定病种目录的方式不尽相同，区分点主要在于以主要诊断为标准，治疗方式选择不一样。主要有以下六类。

1.广东省中山市在确定目录时，既考虑了第一诊断，又考虑了疾病治疗方式。

2.广东省阳江市经过筛选统计，筛选出了2 718个病种，达到95%以上的覆盖率，还在此基础上将治疗方式分为保守治疗、微创手术、传统手术三种，确定了4 737个病种。

3.东营市筛选出覆盖全市病例数90%以上的共5 718个病种。

4.2013年南昌市由80名专家确定了627种病种及分值。2014年增加了20个病种，调整了30个病种分值，2015年增加了100个病种，调整了50个病种分值，删除了100个未发生费用的病种。

5.淮安出台了2013版《基本医疗保险病种分值标准》，涉及25个大类892个病种。

6.银川市以医疗机构2013—2014年出院病人主要诊断为筛选内容，以临界值20例筛选，去除极高极低值，计算各病种分值。……