孙阿梦

睢宁县人民医院眼科，江苏睢宁 221200

眼表及内眼手术后出现的干眼不适和泪膜不稳定容易降低患者术后视觉质量和治疗满意度。 如果在围术期未能及时、正确的诊治干眼，将可能发生角膜上皮细胞功能障碍、眼表功能失代偿等严重后果。 近年来，白内障术后干眼作为研究热点涌现出大量的研究成果，更有《中国白内障围术期干眼防治专家共识》[1]为临床医生规范诊疗提供参考。 随着经济和医疗技术的飞速发展，微创玻璃体视网膜手术量快速增加，手术目标也由保眼球变为最大程度改善视功能[2]。 它具有手术时间长、手术复杂、组织损伤大、玻璃体内硅油或气体等替代填充、术后炎症反应更严重、更持久等特点。 关注白内障联合玻璃体视网膜术后干眼症状、泪膜和角膜上皮改变以及干预措施非常必要。 该研究方便选取2020 年12月—2021 年7 月在南京医科大学第一附属医院行白内障超声乳化吸除联合微创玻璃体切除手术的患者50例，通过分析临床观察资料，探讨患者术后眼表变化及0.3%玻璃酸钠滴眼液治疗效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

该研究方便选取南京医科大学第一附属医院就诊且需要行白内障联合玻璃体视网膜手术治疗的患者共50例（50 眼）。 术前所有患者按2020 年干眼专家共识[3]诊断为无干眼或无干眼相关症状（干眼诊断：中国干眼问卷量表≥7 分，FBUT≤5 s 或SIt≤5 mm/5 min。 干眼相关症状： 中国干眼问卷量表≥7 分，5 s＜FBUT≤10 s或5 mm/5 min＜SIt≤10 mm/5 min，荧光素角膜染色≥5个点），排除合并眼睑病、角膜病、青光眼、糖尿病、甲状腺疾病、干燥综合征、系统性红斑狼疮、眼部手术史及近6 个月内使用青光眼、人工泪液、皮质类固醇激素等影响泪膜的药物。 纳入者能够完成随访检查，编号后按随机数表法分为对照组和研究组，每组25例（25 眼）。研究组男11例，女14例；年龄45～77 岁，平均( 61.04±7.32)岁；手术病因包含黄斑前膜或黄斑裂孔7例，玻璃体积血6例，孔源性视网膜脱离12例；玻璃体填充硅油15例，气体10例。 对照组男12例，女13例，年龄47～73 岁，平均( 60.36±6.72) 岁；手术病因包含黄斑前膜或黄斑裂孔7例，玻璃体积血4例，孔源性视网膜脱离14例；玻璃体填充硅油17例，气体8例。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 该研究取得患者或委托人知情同意并签署手术同意书，且通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有眼术前3 d 滴用可乐必妥滴眼液（J20150106）4 次/d；手术由同一位主任完成，均无手术并发症。 术后所有患者滴用可乐必妥、百力特（H20171243）、卓比安滴眼液（H20055546）4 次/d，每周减量1 次，使用4 周；典必殊眼膏（H20181126）1 次/晚，使用1 周；研究组加用0.3%玻璃酸钠滴眼液（H20173248）4 次/d，使用1 个月。

1.3 观察指标

按“病史采集及中国干眼问卷量表→裂隙灯检查→荧光素染色泪膜破裂时间→角膜荧光素染色→泪液分泌试验→睑缘和睑板腺检查” 的流程由同一位医生完成。

①中国干眼问卷量表，包含干燥感、异物感、眼痛、畏光等眼表不适症状和视力波动、相关病史等12 项问题，每一问题项按0～4 分填写，累计积分。

②荧光素染色泪膜破裂时间（FBUT）：将湿润的荧光素钠试纸接触患者下睑缘，嘱瞬目数次后自然平视，在裂隙灯钴蓝滤光片下观察末次瞬目至角膜出现首个黑斑的时间，秒表记录。

③角膜荧光素染色（FL）：染色方法同FBUT，角膜按4 个象限划分，每个象限分别计分，得分相加。 角膜无染色计0 分， 着染点＜5 个计1 分；5≤着染点＜30 个计2 分；着染点≥30 个或融合成粗点、片状或伴有丝状物计3 分。

④SchirmerⅠ试验（SIt）：无麻醉下，将Schirmer 试纸头端内折后放在下睑外中1/3 交界处的结膜囊，测量5 min 内泪液浸湿试纸长度。

⑤睑板腺评估： 将睑缘形态和睑板腺分泌物性质评分相加。 睑缘形态：荧光素钠染色后观察下方睑板腺开口与灰线的相对位置， 灰线在所有睑板腺开口结膜侧计0 分；部分灰线接触睑板腺开口计1 分；灰线穿过所有睑板腺开口计2 分； 灰线在所有睑板腺开口皮肤侧计3 分。 睑板腺分泌物：挤压下睑板腺观察分泌物性状，清亮计0 分；轻度浑浊、云雾状计1 分；浑浊、黏稠或伴颗粒计2 分；牙膏状或压迫无分泌物计3 分。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件分析数据， 计量资料采用（±s）表示，比较进行t 检验；计数资料采用频数或率（%）表示，比较进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干眼问卷量表评分比较

术前两组问卷量表评分差异无统计学意义（P>0.05）。术后1 周及术后1 个月，研究组评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干眼量表问卷评分比较[（±s）,分]

表1 两组患者干眼量表问卷评分比较[（±s）,分]

组别术前3 d 术后1 周 术后1 个月对照组（n=25）研究组（n=25）t 值P 值9.95±4.13 10.23±4.18 0.238 0.813 19.79±6.71 15.06±6.09 2.610 0.012 12.72±4.08 10.34±3.79 2.137 0.038

2.2 两组患者FBUT 比较

术前两组患者FBUT 差异无统计学意义（P>0.05）。术后1 周，研究组FBUT 较术前明显缩短，且高于对照组FBUT，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1 个月，研究组FBUT 较术后1 周延长，仍低于术前水平，与同时段对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者FBUT 比较[（±s）,s]

表2 两组患者FBUT 比较[（±s）,s]

组别术前3 d 术后1 周 术后1 个月对照组（n=25）研究组（n=25）t 值P 值12.02±0.55 11.89±0.52 0.859 0.395 5.13±0.79 9.83±0.63 23.257＜0.001 9.06±0.48 11.75±0.67 16.319＜0.001

2.3 两组患者FL 比较

术前两组患者FL 差异无统计学意义（P>0.05）。 术后1 周及术后1 个月，研究组FL 积分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者FL 比较[（±s）,分]

表3 两组患者FL 比较[（±s）,分]

组别术前3 d 术后1 周 术后1 个月对照组（n=25）研究组（n=25）t 值P 值0.65±0.33 0.63±0.30 0.224 0.824 2.87±0.45 1.69±0.53 8.486＜0.001 0.93±0.48 0.71±0.22 2.083 0.043

2.4 两组患者SIt 比较

术前两组患者SIt 差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者术后1 周及术后1 个月SIt 比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组患者SIt 比较[（±s）,mm]

表4 两组患者SIt 比较[（±s）,mm]

组别术前3 d 术后1 周 术后1 个月对照组（n=25）研究组（n=25）t 值P 值12.12±0.36 12.15±0.34 0.303 0.763 12.35±0.29 12.29±0.30 0.719 0.476 12.21±0.27 12.18±0.25 0.408 0.685

2.5 两组患者睑板腺评分比较

术前两组睑板腺评分差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后1 周及术后1 个月，睑板腺评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 两组患者睑板腺评分比较[（±s），分]

表5 两组患者睑板腺评分比较[（±s），分]

组别术前3 d 术后1 周 术后1 个月对照组（n=25）研究组（n=25）t 值P 值2.89±0.96 2.93±1.10 0.137 0.892 3.07±1.05 3.05±1.02 0.068 0.946 2.98±0.99 2.92±0.95 0.219 0.828

3 讨论

干眼为多因素引起的慢性眼表疾病， 是由泪液的质、 量及动力学异常导致的泪膜不稳定或眼表微环境失衡，可伴有眼表炎性反应、组织损伤及神经异常，造成眼部多种不适症状和（或）视功能障碍[4]。 最新的专家共识更强调 “多因素、慢性、眼表微环境”，即干眼病因的复杂性、积累性和长期性，眼表依赖于泪液、细胞、神经、免疫等多因素间的平衡。 白内障、玻璃体切除手术容易造成角结膜细胞微绒毛结构损伤、 术后结膜杯状细胞减少[5]。 联合手术更为复杂、时间更长、术中眼表暴露重，造成的术后炎症反应程度重、持续久、恢复慢，术后干眼发生率增加。

该研究选用的中国干眼问卷量表[6]符合国人的生活工作环境，并且包含相关病史、过去1 周眼部症状及发生频率，保证主观评分更可靠。 普遍认为白内障术后第7 天干眼最为严重[7]。 该研究中两组患者在术后1 周干眼问卷量表评分最高， 使用玻璃酸钠组干眼症状减轻。 FBUT 是评估泪膜稳定性最常用、最可靠的指标，FL能准确反映角膜上皮损伤程度。 有研究观察超声乳化术后1～2 d 即可出现浅表点状角膜病变，提示术后早期透明角膜切口会损伤角膜上皮下神经层，造成该处神经纤维的神经递质传递受阻，角膜知觉减退[8]。 白内障术后患者干眼主观症状加重、FL 增加、泪膜稳定性下降[9]。两组患者术后泪液分泌无变化，分析原因为：①白内障超声乳化联合微创玻璃体视网膜手术后泪液分泌或许会减少，但因角膜结膜伤引起刺痛感和异物感、术后俯卧位眼睑水肿而刺激泪液分泌增多，二者作用相抵消。 ②术后使用0.3%玻璃酸钠滴眼液并不会增加患者的泪液分泌。 有研究显示，23G 玻璃体切除术后早期NITBUT明显缩短， 随时间延长至术后2～3 个月恢复， 而NITMH、泪膜脂质层分布和厚度、睑板腺开口及油脂性状无变化[10-11]。 也有研究认为PPV 术后睑板腺腺体丢失、泪河增宽和泪液分泌增加[12]。 该文两组患者术后睑缘和睑板腺分泌物性质评分无显著变化， 可能的原因为：①手术对患者的睑板腺影响甚微；②术后一段时间局部抗炎和抗生素治疗、 良好的用眼习惯改善睑板腺功能，补偿术后睑板腺腺体缺失、脂质分布不均匀。

为减少手术因素的眼表损伤，采取的措施包括：正确使用表面麻醉药， 消毒时聚维酮碘进入结膜囊给予及时冲洗， 角膜切口避开上皮层下神经纤维密集的3点和9 点钟位，减少超乳能量，角膜表面均匀涂透明质酸钠[13]，减少灌注液冲洗又避免角膜上皮干燥、水肿、甚至被迫刮除上皮；非接触广角镜避免接触眼表，缩短手术时间，调低手术显微镜光源亮度，术后规范滴眼液次数以减轻防腐剂毒性。 玻璃酸钠滴眼液作为治疗干眼的一线用药，其黏蛋白特性使泪液具有较高黏度、停留眼表时间延长；通过紧密地结合纤维白蛋白，促进角膜上皮细胞再生、连接、黏附和延展；同时能稀释眼表的炎症反应介质，阻断 “炎症因子-角膜上皮细胞受损-炎症反应加重-上皮功能障碍” 的恶性循环，缓解眼表刺激症状[14-15]。 白内障术前预防性使用玻璃酸钠等人工泪液能明显改善早期患者干眼症状，恢复泪膜稳定[16]。 玻璃体切除联合填充硅油术后使用玻璃酸钠能缓解干眼症状，提高BUT[17]。 张妍春等[18]研究显示，术后1 个月研究组BUT（8.62±2.92）s 高于对照组（5.49±1.12）s，研究组FL （1.36 ±1.48） 分 低 于 对 照 组（2.84 ±2.02） 分（P ＜0.01），这与该文研究结果一致。 该研究发现，术后1 周，FBUT 均较术前缩短，术后1 个月，研究组FBUT 和FL恢复至术前水平，研究组FBUT（11.75±0.67）s 高于对照组（9.06±0.48）s，研究组FL（0.71±0.22）分低于对照组（0.93±0.48）分（P＜0.05），表明术后滴用0.3%玻璃酸钠滴眼液能有效延长FBUT，降低角膜上皮着染。

综上所述， 白内障联合微创玻璃体切除手术对泪膜和眼表的影响主要体现在FBUT 缩短和角膜上皮损伤着染。 术后滴用0.3%玻璃酸钠滴眼液可以促进泪膜稳定和角膜上皮修复，改善干眼症状，促进眼表恢复。