聂亚彬

靖江市人民医院心血管内科，江苏靖江 214500

急性心肌梗死是临床常见的心血管疾病。 依据病变部位不同，急性心肌梗死可分为ST 段抬高型前壁心肌梗死、下壁、高侧壁、后壁心肌梗死以及非ST 段抬高型心肌梗死等多种类型[1]。 其中，急性ST 段抬高型前壁心肌梗死一般由左冠状动脉前降支血管堵塞所引起，心电图表现为V1～V5 导联缺血损伤改变， 此类患者的左心室梗死面积相对较大，更容易出现急性心力衰竭，诱发心律失常[2]，危及生命。 HRV 可以反映逐次心跳周期差异变化， QTV 可以反映心室复极的动态变化，两项指标以往主要被用于评估心肌梗死病情、 预测心律失常与心脏性猝死[3-4]，但是根据查阅的文献资料，相关研究和报道较少。 该文方便选取2017 年1 月—2019 年12 月该院收治的急性ST 段抬高型心肌梗死患者126例为研究对象，探究HRV 与QTV 预测患者主要心血管不良事件及预后评估中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的126例急性ST 段抬高型心肌梗死患者为研究对象，依据梗死部位不同分为两组，研究组64例，对照组62例。 研究组男45例，女19例；年龄35～80 岁，平均（57.78±8.61）岁；局部前壁心肌梗死46例、局部前壁合并前间壁心肌梗死18例。 对照组男41例，女21例；年龄37～79 岁，平均（58.12±9.03）岁；下壁心肌梗死37例、下壁合并右心室梗死12例、高侧壁心肌梗死10例、后壁心肌梗死3例。 两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究获得医院医学伦理委员会审批通过， 患者签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经心电图、超声心动图、冠脉造影等临床综合检查， 确诊为急性ST 段抬高型心肌梗死，诊断符合中华医学会《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》（2019）相关标准[5]；②接受24 h 动态心电图检查，获得完整的心电资料；③急诊行经皮冠状动脉支架植入术，出院后接受不少于1 年的随访，获得完整临床资料。

排除标准：①合并其他类型器质性心脏病者；②入组前2 周服用过抗心律失常药物者； ③合并心律型室性心律失常、房颤、房室传导阻滞、束支传导阻滞等异常者；④心电图T 波显示不清，影响临床观察和数据记录者；⑤合并影响远期预后的其他严重内科疾病者；⑥合并严重心力衰竭、心源性休克、心跳骤停心肺复苏等危重者[6-7]。

1.3 方法

两组患者均于急诊介入术后1 周左右进行24 h 动态心电图检查，采用日本光电十二道ECG-1350P 型12导联自动分析心电图机。 为患者正确安放电极片，扣好导线和电极，妥善固定，准备好记录盒，正确连接后背于患者身上，记录24 h 心电活动变化。 嘱患者背包期间正常生活， 无需刻意休息或活动， 注意保持记录器干燥，远离电源和磁场干扰[8]。 以专用软件对获取到的心电数据进行分析，纠正未被识别的QRS-T 模式、排除伪差干扰波， 记录HRV 时域指标正常RR 期间标准差（SDNN）、 相邻RR 期间差值均方根（RMSSD）， 记录HRV 频域指标低频成分（LF）、高频成分（HF）、与总频谱成分（TF），记录QTV。频域指标正常参考值：LF 0.04～0.15 Hz，HF 0.15～0.40 Hz，TF 0～0.40 Hz[9]。 全部患者心电图检查相关操作与数据的记录和分析均由同一名医师完成， 其中HRV 频域指标最终数据为经自然对数（In）转换后的数据。两组患者均根据实际情况进行个体化介入手术，术后予以常规抗血小板、稳定斑块等药物治疗，出院后随访1 年（死亡患者自动停止随访），统计两组心血管不良事件（MACE）发生率，包括再发心肌梗死、心血管死亡和脑卒中。 比较死亡与非死亡患者HRV指标与QTV。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，组间差异比较进行t 检验；计数资料采用[n(%)]，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组HRV 与QTV 指标比较

研究组SDNN 与RMSSD 均低于对照组，HRV 频域指标LF、HF、TF 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2。 研究组QTV 平均（15.66±4.52）ms，对照组QTV 平均（26.08±2.95）ms，差异有统计学意义（t=15.272，P＜0.05）。

表1 两组患者HRV 时域指标比较[（±s），ms]

表1 两组患者HRV 时域指标比较[（±s），ms]

组别SDNN RMSSD研究组（n=64）对照组（n=62）t 值P 值75.81±9.27 83.06±10.82 4.043＜0.001 26.11±11.54 35.08±10.76 4.509＜0.001

表2 两组患者HRV 频域指标比较（±s）

表2 两组患者HRV 频域指标比较（±s）

组别LF HF TF研究组（n=64）对照组（n=62）t 值P 值4.33±1.06 5.29±0.81 5.699＜0.001 4.13±0.87 4.79±0.72 4.631＜0.001 6.21±0.52 6.72±0.44 5.934＜0.001

2.2 两组MACE 发生率比较

研究组随访期间MACE 发生率高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者随访期间MACE 发生率比较[n（%）]

2.3 不同预后患者HRV 与QTV 指标比较

术后随访，死亡患者SDNN 与RMSSD 均低于生存患者，HRV 频域指标LF、HF、TF 均低于生存患者，差异有统计学（P＜0.05），见表4、表5。 死亡患者QTV（15.65±4.31）ms，生存患者QTV（26.44±3.97）ms，差异有统计学意义（t=6.461，P＜0.001）。

表4 不同预后患者HRV 时域指标比较[（±s），ms]

表4 不同预后患者HRV 时域指标比较[（±s），ms]

项目SDNN RMSSD生存患者（n=119）死亡患者（n=7）t 值P 值85.61±10.03 70.92±8.76 3.788＜0.001 35.93±10.15 22.68±9.14 3.372＜0.001

表5 不同预后患者HRV 频域指标比较（±s）

表5 不同预后患者HRV 频域指标比较（±s）

项目LF HF TF生存患者（n=119）死亡患者（n=7）t 值P 值5.48±0.79 4.31±0.85 3.794＜0.001 4.82±0.64 4.12±0.57 2.826 0.006 6.61±0.47 6.14±0.19 2.625 0.010

3 讨论

急性心肌梗死是常见且严重的心血管疾病，24 h动态心电图可以长时间连续记录和编集心脏在静息状态与活动状态下的心电图变化情况，从而定性、定量分析心肌缺血和心律失常，是临床急性心肌梗死的常用方法[10-11]。 HRV 与QTV 是动态心电图两个常用的参数，均为量化指标，前者可以敏感地反映心脏自主神经活动，后者则在心肌梗死心肌细胞急性损伤自主神经调节功能紊乱时，反应心室复极的运动变化[12]。 有研究指出，急性心肌梗死患者心肌电生理特征会发生改变， 导致心室复极参数，从而引起心律失常，检测HRV 和QTV 可以为冠心病心律失常诊断提供重要依据[13]。 有学者基于Lown 分级法将急性心肌梗死患者分为两组， 对比观察HRV 参数与QTV， 结果显示Lown 3～5 级患者SDNN、RMSSD 均明显低于Lown 1～2 级患者，证实指标参数与急性心肌梗死患者心律失常严重程度呈负相关[14]。

该研究对比观察前壁急性与非前壁ST 段抬高型心肌梗死患者HRV 与QTV 差异，结果显示，研究组患者HRV 指标SDNN、RMSSD、LF、HF、TF 与QTV 均低于对照组（P＜0.05），可见急性前壁心肌梗死患者HRV 参数与QTV 比非急性前壁心肌梗死患者更低。 导致这一现象的原因在于，心脏前壁是交感神经活动主要区域，该区域发生病变梗死，会导致交感神经张力降低，活性增高，进而导致HRV 与QTV 异常，并增加心律失常发生风险[15-16]。 另外，急性前壁心肌梗死也是被证实的心肌梗死中最为严重、预后最差的一种，这主要是因为引起前壁心肌梗死的冠状动脉前降支血管供血区域很大，该区域心肌是维持心脏功能最重要的部分，一旦发生坏死，会造成心脏功能大幅度下降，或形成室壁瘤，引起心功能进一步恶化， 因此患者并发心血管不良事件的风险更高[17]。 该研究中，研究组介入术后随访1 年患者心肌梗死32.81%、心血管死亡12.50%，与文献报道急性前壁心肌梗死心患者梗死再发率（30.5%）与病死率（11.0%）相符[18]，证实了急性前壁心肌梗死的危险性。 而该研究进一步证实，急性心肌梗死死亡与非死亡患者的HRV 与QTV 也存在明显差异，证实两项指标不仅与急性心肌梗死的病变部位有关， 还可以在一定程度上判定患者病情凶险性，为预后评估提供依据，考虑原因在于自主神经系统紊乱在心血管事件的发生中扮演重要角色，而HRV 与QTV 的定量分析可以反映心脏的自主神经系统张力与窦房结自主神经调节水平[19]。

综上所述，HRV 与QTV 可以为预测急性前壁心肌梗死患者梗死再发、心血管死亡、脑卒中等主要心血管不良事件提供有价值的依据， 对患者预后也具有一定预测价值，值得临床推广使用。