涂尚贵，廖长发，罗添桂，陈健辉，张炎安

福建医科大学附属龙岩第一医院急诊科，福建龙岩 364000

有机磷中毒、百草枯中毒是临床常见的急危重症，具有病情发展迅速、致死率高等特点。 目前，对于急性重症中毒患者的常规治疗原则仍然以清除毒物、 维持呼吸循环功能、支持对症治疗为主。 血液净化是临床治疗急性中毒的常用技术，如血液灌流（HP）、血浆置换（PE）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等[1-2]。 已有诸多临床研究证实，CRRT 可通过对流、吸附、弥散等作用有效地清除患者机体内毒素成分和炎症介质， 调节机体炎症水平，改善患者临床症状[3-5]。 近年来，杂合式血液净化模式在急性重症中毒患者救治中的应用优势逐渐凸显，能够持续、快速地清除血液中的有毒物质，达到最佳治疗效果[6]。 该研究以2018 年1 月—2020 年5 月该院急诊重症监护室收治的60例重症中毒患者为研究对象， 观察杂合式血液净化模式在重症中毒中的实际应用效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选取2018 年1—12 月在该院急诊重症监护室治疗的30例急性重症中毒患者为对照组，选取2019年5 月—2020 年5 月在该院急诊重症监护室治疗的30例急性重症中毒患者为观察组。 纳入标准：①有明确的有机磷或百草枯等接触史；②中毒至入院治疗时间＜24 h；③患者或家属对治疗方式知情同意，且自愿签署同意书；④既往史、家族史、输血史等资料齐全；⑤既往体健，无严重疾病；⑥依从性高。 排除标准：①精神病或严重意识障碍症患者；②既往肝、肾、心功能严重不全者；③合并免疫系统疾病者；④存在全身性急、慢性感染者；⑤因病情变化、死亡、转院等因素导致脱落者；⑥妊娠期或哺乳期女性； ⑦自愿退出者。 对照组中男14例，女16例；年龄22～67 岁，平均（43.72±9.85）岁；中毒至入院治疗时间2～18 h,平均（7.41±3.64）h；平均BMI（23.21±1.84）kg/m2。 观察组中男13例，女17例；年龄24～64 岁，平均（42.85±10.03）岁；中毒至入院治疗时间1～20 h，平均（7.89±3.82）h；平均BMI（23.04±1.91）kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。 该研究已获得该院伦理委员会的审核。

1.2 方法

两组患者均给予常规治疗，包括洗胃、导泻、灌肠、机械通气、扩容以及支持对症治疗等。 对照组给予HP治疗，仪器选用健帆公司JF-800A 的血液灌流机和HA树脂血液灌流器， 以股静脉和颈内静脉为穿刺血流通路，初始血流速度为80～120 mL/min，灌流速度为180～200 mL/min，每次间隔时间为24 h。 观察组给予杂合式血液净化治疗， 即在选用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）30 min 后，将血液灌流（HP）滤器与CRRT 滤器串联，进行杂合式血液净化治疗，其中CRRT 治疗模式选用连续性静脉-静脉血液透析（CVVH），血流量：150～250 mL/min，置换液流量：2 000～3 000 mL/h，治疗时间12～24 h。 采用低分子肝素（国药准字H20052319）抗凝，用量为4 000 U。 期间密切观察患者病情、生命指征及体外循环状态， 后续根据患者病情进展继续选择杂合式血液净化治疗频次。

1.3 观察指标

（1）分别在治疗前，治疗1、3、5、7 d 监测两组患者相关指标：①比较两组患者各时间点的肝功能指标[谷草转氨酶（AST）]、肾功能指标[血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）]以及心肌酶谱磷酸肌酸激酶（CPK）。 ②比较两组患者各时间点炎症指标。 采用酶联免疫吸附试验测定血清中C 反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）以及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。 ③比较两组患者各时间点的氧合指数（PaO2/FiO2）。（2）比较两组患者住院恢复指标，包括昏迷时间、 呼吸机脱机时间、ICU 滞留时间、 住院时间。 （3）比较两组患者近期预后情况：出院后对患者进行电话随访，记录两组患者出院30 d 内的死亡情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料采用（±s）表示，进行t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肝肾功能指标及心肌酶谱比较

治疗前，两组患者肝肾功能指标、心肌酶谱水平比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。 治疗1～7 d，两组患者AST、SCr、BUN、CPK 水平与治疗前比较均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。 治疗3～7 d， 观察组患者AST、SCr、BUN、CPK 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者不同时间点肝肾功能指标及心肌酶谱比较（±s）

表1 两组患者不同时间点肝肾功能指标及心肌酶谱比较（±s）

注：与该组治疗前比较，*P＜0.05；与同时间点对照组比较，△P＜0.05

组别观察组（n=30）对照组（n=30）时间AST（U/L）SCr（mmol/L）BUN（mmol/L） CPK（mmol/L）治疗前治疗1 d治疗3 d治疗5 d治疗7 d治疗前治疗1 d治疗3 d治疗5 d治疗7 d 146.72±28.14（126.72±24.15）*（98.05±21.59）*△（81.74±16.28）*△（67.54±13.76）*△144.90±30.41（129.92±23.12）*（108.46±22.45）*（97.73±18.64）*（80.51±15.92）*171.54±48.23（155.82±43.74）*（140.51±37.60）*△（125.79±29.23）*△（113.76±21.52）*△173.86±46.91（157.09±42.41）*（148.89±39.25）*（137.24±35.13）*（124.43±27.07）*45.28±13.74（40.52±11.53）*（32.51±8.84）*△（23.31±5.85）*△（18.53±4.05）*△44.73±14.07（40.91±11.18）*（36.89±9.27）*（30.51±6.36）*（26.64±5.11）*431.53±112.32（401.61±94.76）*（362.28±81.55）*△（301.83±65.17）*△（244.70±50.34）*△434.07±108.21（403.82±95.04）*（381.78±89.52）*（343.79±76.37）*（305.26±61.58）*

2.2 两组患者炎症指标及氧合指数比较

治疗前，两组患者炎症指标及氧合指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 治疗1～7 d，两组患者CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于治疗前，PaO2/FiO2高于治疗前，且观察组CRP、IL-6、TNF-α 水平低于对照组，PaO2/FiO2高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者不同时间点炎症指标及氧合指数比较（±s）

表2 两组患者不同时间点炎症指标及氧合指数比较（±s）

注：与该组治疗前比较，*P＜0.05；与同时间点对照组比较，△P＜0.05

组别时间CRP（mg/L）观察组（n=30）对照组（n=30）治疗前治疗1 d治疗3 d治疗5 d治疗7 d治疗前治疗1 d治疗3 d治疗5 d治疗7 d 23.26±4.31（16.85±3.78）*△（12.25±3.21）*△（9.42±2.84）*△（6.54±2.11）*△22.88±4.45（19.31±4.01）*（15.74±3.61）*（12.81±3.13）*（9.94±2.74）*IL-6（ng/L）156.71±50.85（127.43±43.51）*△（89.91±26.15）*△（52.26±17.43）*△（31.19±9.36）*△154.92±51.37（138.81±46.67）*（104.43±30.59）*（74.79±23.56）*（48.15±12.66）*TNF-α（ng/L） PaO2/FiO2 145.85±46.71（122.53±37.47）*△（94.05±24.25）*△（61.76±19.54）*△（39.44±12.07）*△143.12±47.55（131.79±41.51）*（106.76±30.45）*（75.18±24.71）*（50.68±16.33）*（130.78±20.26）*△（181.57±26.71）*△（238.85±32.47）*△（251.73±36.54）*△（267.89±40.32）*△128.92±21.58（162.84±23.38）*（198.74±27.41）*（230.42±30.45）*（239.95±33.94）*

2.3 两组患者住院恢复指标比较

两组患者昏迷时间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 但观察组患者呼吸机脱机时间、ICU 滞留时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者近期预后情况比较

表3 两组患者住院恢复指标比较（±s）

表3 两组患者住院恢复指标比较（±s）

组别昏迷时间（h）呼吸机脱机时间（d）ICU 滞留时间（d）住院时间（d）观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值13.72±3.25 14.41±3.64 0.775 0.442 3.67±1.13 5.85±1.57 6.147＜0.001 7.91±2.24 10.24±2.61 3.711 0.001 12.61±3.09 15.22±3.81 2.914 0.005

出院后通过电话随访，两组患者预后情况显示，观察组患者出院30 d 内未发生死亡病例， 对照组患者出院30 d 内发生1例死亡病例，两组患者出院30 d 内病死率比较，差异无统计学意义（χ2=1.017，P>0.05）。

3 讨论

随着临床血液净化技术的不断进步， 越来越多的血液净化模式应用于治疗急性中毒。 不同血液净化模式的作用机制不同，HP 作为体外毒物清除技术， 是最早应用于治疗急性中毒的有效方式， 可通过体外循环用高效吸附的固型物质将血液中的毒素成分、 代谢废物去除，达到血液净化的目的[7-8]。 有学者研究指出，HP在急性中毒患者的应用效果明显， 可有效改善患者机体炎症水平，提高毒物清除率和救治成功率[9]。 但是，HP主要是利于吸附作用清除毒素， 对于已经结合的毒物清除效果差， 难以纠正毒物导致的病理改变， 加上肠道、脂肪、肌肉等组织中的毒素再次进入血液后，可能引起反跳[10]。 CRRT 是一种体外血液净化的治疗技术，通过模仿肾小球滤过原理， 利用压力梯度效应在持续性的对流、超滤、弥散作用下清除有毒物质[11-12]。 但在实际临床工作中，CRRT 除存在血管条件差、 凝血功能障碍、颅内出血等禁忌证以外，透析次数、延长透析时间、患者耐受性差等因素在一定程度下限制了CRRT 的应用。

为解决上述治疗方案存在的缺陷，近年来关于HP联合CRRT 治疗的杂合式血液静脉模式逐渐兴起。 别发瀛[13]研究指出，与常规HP 治疗相比，杂合式血液净化模式对改善患者AST[（65.3±20.1）U/L vs （80.7±26.6）U/L]、SCr [（78.3±27.6）mmol/L vs （108.6±33.7）mmol/L]、IL-6[（20.5±7.5）ng/L vs （31.3±11.7）ng/L]等肝肾功能指标和炎症指标均展现了显著优势， 可有效降低致死率（36.4% vs 8.3%），这与该研究AST [（67.54±13.76）U/L vs （80.51±15.92）U/L]、SCr [（113.76±21.52）mmol/L vs（124.43 ±27.07）mmol/L]、IL -6 [（31.19 ±9.36）ng/L vs（48.15±12.66）ng/L]结果相似。 通常而言，急性中毒患者由于毒素进入血液后会导致肝、肾、心功能损伤，严重者甚至引发多器官功能衰竭，危及患者生命安全[14-15]。 该研究结果显示，观察组患者治疗3～7 d 的AST、SCr、BUN、CPK 均显著低于对照组（P＜0.05），提示杂合式血液净化模式有助于保护急性重症中毒患者肝肾功能， 缓解心肌损害。 这是因为HP 联合CRRT 的杂合式血液净化可发挥协同作用，综合两种血液净化模式的优点，不仅可以快速、有效地吸附清除血液中的有毒成分，同时对其他组织弥散入血的毒素能够持续、彻底地清除。

相关研究指出， 急性中毒患者机体血清炎症因子明显升高，容易出现全身性炎症反应综合征，若得不到及时有效的救治可进一步引发全身严重反应综合征（SIRS），导致死亡[16-18]。 因此，采取有效的临床救治措施， 缓解早期炎症级联反应对改善患者预后具有重要意义。 该研究结果显示，观察组患者治疗1～7 d 的CRP、IL-6、TNF-α 水平均显著低于对照组（P＜0.05），PaO2/FiO2高于对照组（P＜0.05），说明HP 联合CRRT 杂合式血液净化模式可减轻重症中毒患者早期炎症反应，提高机体组织氧合能力，保护组织器官功能。 在国内的一项研究中，安娜[19]选取了98例有机磷农药中毒患者为研究对象，随机分组为对照组和观察组后分别采用HP治疗和杂合式血液净化治疗， 结果发现观察组患者入院 治 疗 后 的TNF -α [（41.19 ±8.86）ng/L vs （57.12 ±11.44）ng/L]、IL-6[（33.69±7.85）ng/L vs （46.85±11.02）ng/L]均显著低于对照组（P＜0.05），证实了杂合式血液净化更利于减轻患者炎症反应，这在该研究中也得以体现。 另外，通过比较两组患者住院恢复指标可以看出，观察组患者呼吸机脱机时间、ICU 滞留时间、 住院时间均短于对照组（P＜0.05），提示应用杂合式血液净化治疗重症中毒患者可促进康复。

综上所述，杂合式血液净化对重症中毒患者的应用效果显著，可有效保护患者肝、肾、心等重要脏器功能，减轻早期炎症反应，促进患者康复，但对于近期预后的影响优势需要后续进一步纳入足够样本进入深入研究。