赵京梅 王伯丽 王永红 相世峰 肖宁 李颖 李静 阎锡新

1邯郸市中心医院呼吸与危重症学科056001；2河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学一科，石家庄050000

目前，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)已成为全球范围重大的公共卫生事件。流行病学调查发现人群对COVID-19普遍易感。COVID-19是新发急性呼吸道传染病，重症病例可因急性/进行性呼吸衰竭死亡[1-2]。因全球COVID-19疫情仍然在蔓延，且有可能较长时间存在[3]。为进一步加强对该病的早诊早治，提高治愈率，降低病死率，总结2020年2月13日至3月14日在武汉市第七医院开展早期肺康复训练对普通型COVID-19患者胸部CT影像吸收的作用，并回顾性分析其与临床表现相关性的联系，以期进一步认识COVID-19的转归及指导治疗。

1 对象与方法

1.1 一般资料 收集2020年2月2日至3月14日河北支援湖北第一批医疗队在武汉市第七医院治疗的40例普通型COVID-19患者资料进行回顾性分析。应用卧位肺康复训练普通型COVID-19患者作为观察组，未应用卧位肺康复训练普通型COVID-19患者作为对照组。观察组22例，男12例，女10例，年龄(45.1±8.2)岁，年龄范围为33～67岁；对照组18例，男9例，女9例，年龄(44.6±7.8)岁，年龄范围为31～65岁。2组患者在性别、年龄等一般资料方面差异均无统计学意义(P值均＞0.05)，有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法及临床分型 根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[4]纳入符合COVID-19确诊诊断条件且满足具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现的普通型COVID-19患者。纳入患者均鼻咽拭子标本中检测出新型冠状病毒核酸阳性。

1.2.2 仰卧位肺康复训练方法 40例普通型COVID-19患者均给予一般抗病毒等常规治疗，包括抗病毒(连花清瘟胶囊、利巴韦林、克力芝)，必要的抗感染，营养支持，维持电解质平衡等治疗。观察组在常规抗病毒等一般治疗基础上再给予仰卧位肺康复治疗。结合普通型COVID-19患者存在间断低热、易于直立体位出现头晕、不同程度周身乏力、活动后呼吸困难等特点，本病区开展了仰卧位肺康复训练。为了患者能够更好的学习肺康复训练的细节，并且减少医护人员的工作负担，组织本病区的护理人员培训并录制了浅显易懂的仰卧位肺康复训练视频。以下所有运动均用鼻快速用力吸气同时鼓腹，然后缓慢缩唇呼气和逐渐缩腹，并用手向下向上按压上腹部(吸气默数1、2，呼气默数1～4或1～6)。(1)头部运动：仰卧位吸气，抬头呼气每次10下。有颈椎病患者不宜做此动作。(2)颈部运动：仰卧位用鼻吸气同时向上耸肩并颈部向左转，直至对侧有牵拉感，维持2 s，回位呼气；用力向上耸肩同时吸气及颈部向右转，直至对侧有牵拉感，维持2 s，回位呼气。每次10个。颈椎病患者不宜做此动作。(3)上肢伸展运动：仰卧位双手打开与肩同高或略高于肩，上肢尽可能离开床面，同时吸气，维持5 s，回位呼气；向前方伸平同时吸气与床面垂直时，维持5 s，回位呼气。每次10个。(4)拉伸起坐运动：仰卧位吸气，患者双手拉住床边，利用上肢力量将上半身拉起至坐直，维持5 s，呼气后再次躺平。每次10个。(5)桥式运动：患者取仰卧位，膝关节屈曲双足底平踏在床面上，用力使臀部使离床面约10～15 cm，同时鼻吸气，回位呼吸。腰椎间盘突出患者不宜做此动作。每次10个。(6)下肢直腿抬高运动：患者取仰卧位，左下肢伸直并抬高致自己最大限度，同时吸气，回位呼气；右下肢伸直并抬高致自己最大限度，同时吸气，回位呼气。每次10个。(7)下肢曲腿抬高运动：患者取仰卧位，左下肢屈曲抬高尽可能贴近腹部，同时吸气回位呼气，右下肢屈曲抬高尽可能贴近腹部，同时吸气，回位呼气。(8)空中踏车运动：患者取仰卧位屈曲抬高下肢，上半身保持不动，两小腿在空中交替，做空中踏自行车的动作，直至做到踏不动为止。记录每次踏车次数，了解锻炼情况有无进步。(9)预防下肢深静脉血栓康复运动方法：双下肢伸直，放松下肢肌肉，拇指用力按压，随后放松。动作要领为拇指按压同时缩腹提肛，随后放松。按压时吸气，放松呼气。肺康复训练所有动作2次/d，每天运动的强度介于静息(1.0 METs)和轻度体力活动(＜3.0 METs)之间，运动时长为20～45 min，Borg呼吸困难评分3～4分终止训练，经休息缓解后，可继续完成训练。进行康复运动的患者血氧饱和度建议保持在95%以上；部分患者因增加活动后，未吸氧状态时血氧饱和度可降至93%以下，故这部分患者应在1～3 L/min鼻导管吸氧下完成。

1.2.3 胸部CT影像学检查方法和CT视觉评分 CT扫描用联影四十排螺旋CT在最大吸气末屏气由肺尖至肺底螺旋扫描，管电压120 k V，管电流300 m A，层厚5 mm，螺距3.0，图像的窗宽为1 200 HU，窗位为-600 HU。由有10年以上经验的CT影像科主治医师及以上医师应用双盲、完全随机化的方式阅片，根据已有的评分标准[4-7]将肺内磨玻璃阴影、间质阴影(包括小叶内间隔增厚，胸膜下线和不规则索条影)分别进行评分，即对每个肺叶进行等级评分：无病变累及，0分；＜5%病变累及，1分；5%～25%病变累及，2分；26%～49%病变累及，3分；50%～75%病变累及；4分，76%～100%病变累及，5分。5个肺叶的评分总和作为每例患者的胸部CT病变评分(0～25分)，见图1。同时评估肺部影像密度、形态等变化包括磨玻璃影、实变影与肺纤维化及解剖分布和严重程度。磨玻璃影定义为肺实质密度轻度增加，且病变区内支气管血管束仍可显示[5-7]。实变影被定义为肺实质密度增加，且病变区内血管影不可见。纤维性改变定义为在上述病变存在的基础上，伴发下列任何一种征象：不规则线状影、束状影、网格影或牵拉性支气管扩张[8-9]。同时记录其他异常的肺部病变，包括结节性病变、钙化灶、空洞、肿块影、胸腔积液等。

1.3 疗效观察指标 2组患者第一、二周改良版英国医学研究会呼吸问卷(modified British medical research council，m MRC)呼吸困难评分，胸部CT视觉评分，住院时间。

1.4 出院标准 同时具备下列3个条件：(1)体温恢复正常3 d以上，呼吸道症状明显好转；(2)胸部影像学显示炎症明显吸收；(3)连续2次呼吸道病原核酸检测阴性，采样时间间隔至少1 d。1.5 统计学分析 应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(%)表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基本人口特征 本研究共纳入40例普通型COVID-19患者，男21例(52.5%)，女19例(47.5%)，年龄(44.7±6.2)岁，入院时体温(37.6±1.5)℃，均为武汉长期居住的居民，31例(77.5%)患者与确诊或疑似COVID-19患者有密切接触，8例(22.5%)患者曾到过人口密集的公共场所(如商场或超市)。22例(55.0%)观察组中男12例(54.5%)，女10例(45.5%)；其中咳嗽20例(90.9%)、低热10例(45.5%)、头晕6例(27.3%)、呼吸困难15例(68.2%)、乏力18例(81.8%)。18例(45.0%)对照组中男9例(50.0%)，女9例(50.0%)；其中咳嗽15例(83.3%)、低热10例(55.6%)、头晕2例(11.1%)、呼吸困难11例(61.1%)、乏力11例(61.1%)。

2.2 2组患者临床症状持续时间比较 观察组与对照组间断干咳、自觉呼吸困难(m MRC呼吸困难评分)、自觉周身乏力的临床症状持续时间比较，差异均有统计学意义(P值均＜0.05)，见表1。观察组无普通型转为重症/危重症患者，对照组有5例普通型患者转为重症/危重症患者。

表1 2组普通型新型冠状病毒肺炎患者临床症状持续时间比较(d±s)

表1 2组普通型新型冠状病毒肺炎患者临床症状持续时间比较(d±s)

注：a Borg疲劳量表评分1分以上

组别 例数 干咳时间 呼吸困难时间 乏力a时间观察组22 7.37±2.65 7.84±3.01 5.72±2.71对照组18 15.51±3.86 13.95±3.23 11.57±3.77 t值2.54 2.11 2.36 P值0.020 0.022 0.035

2.3 2组患者疗效观察指标比较 2组患者入院时m MRC呼吸困难评分、胸部CT视觉评分，差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。2组第一、二周m MRC呼吸困难评分、胸部CT视觉评分、住院时间比较，差异均有统计学意义(P值均＜0.05)。见表2。

图1 不同等级评分的新型冠状病毒肺炎患者胸部CT影像表现 A：0分，无明显病灶；B：1分，左肺上叶近胸膜类圆形磨玻璃斑片影，病灶面积不超过左肺上叶的25%；C：2分，右肺上叶不规则斑片磨玻璃影，病灶内可见小叶间隔增厚，病灶面积约占右肺下叶的40%；D：3分，右肺下叶胸膜下片状高密度影，约占右肺下叶的70%；E：5分，左肺上叶胸膜下高密度影和散在点片状磨玻璃影，约占左肺上叶的95%

3 讨论

COVID-19是由新型冠状病毒引发一种主要经呼吸道飞沫和密切接触传播的呼吸道传染性疾病。经大量临床病例资料观察与研究发现，新型冠状病毒对人体传染性强、致病力强，主要损害呼吸系统，以下呼吸道损伤为主，人群存在普遍易感性。随着人们对COVID-19患者救治工作的不断开展，考虑普通型患者因活动量减少长期卧床会导致肌肉萎缩和运动能力下降，痰液廓清能力下降[10]，血栓风险增加[11]，同时可能伴有焦虑、抑郁等心理问题[12]。肺康复治疗是一种非药物性的临床综合干预治疗措施，目前已在慢性呼吸系统疾病尤其COPD的治疗领域获得良好效果的认可。结合胸部CT影像表现，提示COVID-19患者早期存在不同程度双肺/单肺多发小片状影及间质改变，以肺外带明显，随后发展为多发磨玻璃样影、浸润影，严重者可伴有实变影。

为了促进COVID-19患者尽早将肺部炎症渗出的分泌物充分引流，本研究探讨早期肺康复训练可以增强呼吸肌肉力量、缓解呼吸困难程度、提高机体运动功能[13-15]，促进痰液引流，降低患者呼吸衰竭发生率，缩短患者住院时间。本研究发现行早期卧位肺康复训练治疗普通型COVID-19患者较未行早期卧位肺康复训练治疗的患者临床症状间断干咳、自觉呼吸困难持续时间缩短、自觉周身乏力缓解快并且有助于阻止普通型患者转为重症/危重症患者。观察组与对照组入院时m MRC呼吸困难评分及胸部CT视觉评分比较，差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。行早期卧位肺康复训练后第一、二周m MRC呼吸困难评分及胸部CT视觉评分均较对照组改善明显，差异均有统计学意义(P值均＜0.05)。

新型冠状病毒吸入后沉积于终末呼吸性细支气管，附壁于黏膜或肺泡上皮细胞，进入细胞中分裂、繁殖后，对细支气管黏膜、肺泡、肺腺泡、肺小叶间隔及腺泡周围微小血管网等不同的肺实质与间质组织形成混合性损伤、充血、水肿、变性和免疫过激性反应及以干性炎性渗出物(渗出物中以蛋白成份为多)等病理变化。因此在CT扫描中显示出多发性片状低密度磨玻璃状阴影，边界模糊呈浸润状，以肺小叶性浸润性炎症为主，病灶单发少，多发性病灶多，片状磨玻璃阴影分布为主要表现。虽然COVID-19患者多表现为干咳，但尸检病理显示气道黏液滞留，这说明临床上患者痰液存在不易引流的问题。

早期肺康复训练通过鼓胸、鼓腹锻炼吸气肌-膈肌(主要吸气肌)、肋间肌外肌；快速鼻吸气+耸肩、头颈部运动锻炼辅助吸气肌肉-胸锁乳突肌、斜角肌；缩腹、下肢曲腿抬高运动、下肢直腿抬高运动、桥式运动主要锻炼呼气肌肉(腹横肌、腹直肌、腹内外斜肌)。延长呼气，一方面可增加肺泡通气量，利于气体交换；另一方面可使更多的新鲜空气(氧气)进入肺内，置换呼吸道解剖无效腔(死腔)中的残留气体，提高肺泡气氧分压。同时用力吸气可进一步增大胸膜腔内负压，有助于防止肺泡萎陷、不张。由于普通型COVID-19患者可能存在肺间质水肿等病理改变[16]，缩唇呼气有利于延长呼气时间，增加呼气阻力，延长气体交换时间，提高血氧饱和度，增加呼气末正压[17]及间质水肿的吸收，有利于促进肺部细支气管黏稠液体引流，解除黏稠液体堵塞肺泡、肺间质、支气管、气道，改善肺的通气、换气功能及患者的缺氧状态，提高气道廓清能力，防止普通型COVID-19患者向重症/危重症患者转化。早期肺康复训练有利于气道廓清，减少SARS-Co V-2病毒直接反复的对气道黏膜的损伤及减轻细胞因子炎症风暴对机体造成的损害。

除了运动训练外，肺康复还包含了健康教育和行为干预等综合措施。由于这次疫情特殊，住院患者不能有家属陪护，有一部分患者存在着焦虑与恐惧，甚至还有一些患者情绪消极，不配合治疗。为了及时有效的疏导患者的负面情绪，我们积极对患者进行了心理干预，其中包括与患者不厌其烦的沟通，观察患者的行为了解患者焦虑的原因，劝导、安慰患者，消除患者悲观情绪，增强患者对疾病的认识及树立战胜病魔的信心，保持良好的情绪，减轻患者的负面影响。COVID-19导致患者的全身状况、生活、劳动能力及生活质量受到影响，增加了患者的身心痛苦，肺康复训练不仅可使患者临床症状减轻，肺功能状态得到改善，使肺部疾病稳定或逆转，同时也有益于促进患者的心理变化，使患者疾病恢复更快、更有效[18]。本研究在抗疫初期未行早期卧位肺康复训练治疗普通型COVID-19患者间断自觉呼吸困难持续时间(m MRC呼吸困难评分)较早期卧位肺康复训练治疗普通型COVID-19患者明显延长，不除外与部分患者存在心理焦虑有关。故需扩大样本量和条件允许时能通过肺功能检查来准确评价肺功能改善情况。

表2 2组患者不同时间的m MRC呼吸困难评分、胸部CT视觉评分及住院时间比较(±s)

表2 2组患者不同时间的m MRC呼吸困难评分、胸部CT视觉评分及住院时间比较(±s)

注：m MRC为改良版英国医学研究会呼吸问卷；与入院时比较，a P＜0.05；与第一周比较，b P＜0.05

组别 例数m MRC呼吸困难评分(分)胸部CT视觉评分(分)入院时 第一周 第二周入院时 第一周 第二周住院时间(d)观察组22 3.09±1.01 2.02±0.36a 1.01±0.68ab 17.75±5.87 9.05±3.89a 5.51±3.26ab 9.52±1.20对照组18 2.97±1.22 2.89±0.68a 2.57±0.72ab 18.05±4.51 17.15±3.57a 15.25±3.78ab 16.57±3.72 t值0.52 3.27 2.76 1.13 5.57 4.63 5.02 P值0.085 0.006 0.027 0.092 0.002 0.002 0.035

综上所述，经早期肺康复训练治疗患者活动耐力、m MRC呼吸困难评分较未进行早期肺康复患者得到明显改善，并且行早期肺康复训练对促进普通型COVID-19患者胸部CT影像吸收，缩短了患者住院时间。本研究样本量较小，仍需进一步扩大样本量进一步研究，明确早期肺康复训练对COVID-19患者确切疗效。

利益冲突所有作者均声明不存在任何利益冲突