崔 浩 赵振刚

1 临床资料患者男，63岁，因“发现食管肿物1周”入院。患者既往有乙型肝炎肝硬化、高血压病史，24年前行脾切除术。体格检查发现肝掌(+)，左侧腹部手术瘢痕，余无明显阳性体征。实验室检查：白细胞计数6.45×109/L，血红蛋白125 g/L，血小板计数207×109/L；凝血酶原活动度68%；ALT 9 U/L， AST 20 U/L，血清白蛋白33.8 g/L，总胆红素26.1 μmol/L，直接胆红素10.7 μmol/L；乙型肝炎病毒DNA(-)。术前胸部CT示：食管下段壁增厚，可见一2.0 cm×1.6 cm低回声病变(图1A)。腹部超声示：肝硬化，门静脉增宽，胆囊壁水肿，考虑为脾切除术后。胃镜示：食管中段中度食管静脉曲张，红色征阴性(图1B)；重度胃底静脉曲张，红色征阴性(图1C)；食管距门齿37 cm处可见黏膜隆起(图1D)；超声内镜显示为起源于固有肌层的椭圆形低回声肿物，大小约2.0 cm×1.5 cm，回声均匀(图1E)。

由于该患者肝硬化伴食管静脉曲张，故外科手术切除此黏膜下肿物的风险大。患者曾行脾切除术，血小板计数正常，凝血活动度尚可，与家属沟通后，拟行内镜黏膜下隧道切除术(submucosal tunnelling endoscopic resection，STER)切除食管肿物。术前评估患者的心肺功能正常，肝功能Child-Pugh A级(总分为6分)；详细告知患者及其家属可能发生的并发症。征得患者及其家属同意后予气管插管，全身麻醉下行STER。患者取左侧卧位，应用二氧化碳(CO2)注气泵注气。采用日本奥林巴斯 GIF260J内镜，镜身顶端安装透明帽，寻腔进镜，找到肿瘤，准确定位。于肿瘤上端4 cm处注射0.9%氯化钠溶液+亚甲蓝，以黏膜切开刀切开黏膜层建立隧道，逐步分离黏膜下层与固有肌层，暴露病灶，为球形白色致密组织，分离黏膜层与病灶至病灶下1 cm，继续分离病灶与固有肌层；……