万小云，刘春齐，吴 东，刘江辉，尹 莹，方锦标，梁兴民，周上策，刘苑婷

(1.广州市番禺区中医院肿瘤内科，广东 广州 511400；2.广州市番禺区中心医院心胸外科，广东 广州 511400；3.中山大学附属第一医院质控科，广东 广州 510080；4.广州市番禺区卫生健康局医政科，广东 广州 511400)

心肺复苏等相关技能(心肺复苏、电除颤、气管插管等)是挽救心跳呼吸骤停患者的核心手段。据统计，院前和院内心跳呼吸骤停在传统心肺复苏下的成功率依然很低，院前10%，院内15%～20%[1-2]。目前我国医患关系紧张，多数医疗纠纷发生于抢救失败案例，而导致抢救失败的原因除了疾病本身外，还包括抢救技能、抢救流程、抢救思维等，许多单位存在缺乏心肺复苏相关技能培训师资、院内培训难以落实、重视程度不够、培训质量难以保障等诸多问题，致使心肺复苏相关的技能和临床思维严重不足，严重影响了许多医疗机构的急危重症救治能力[3-4]。本研究立足于解决心肺复苏相关技能培训师资、院内培训难以落实、重视程度不够、培训质量难以保障等问题，借助区域政府领导能力，共建区域“心肺复苏相关技能和临床思维”培训考核模式，保障了急危重症救治技能和思维的有效培训的落实。

1 资料与方法

1.1研究对象 番禺区公立医院28家，其中三级医院3家，二级医院7家，一级医院5家，社区服务中心13家，医务人员总数9 000人，纳入全区培训考核的医务人员5 307人。

1.2方法 2015年开始，番禺区卫健局与中山大学附属第一医院共建医教联盟，借助中山大学附属第一医院的强大医疗教学力量，为本区培养了一支90名教师的师资队伍，区卫健局要求建立区卫健局-区继续教育中心-各级医疗机构的联合培训考核架构、配套资金和制度保障、由90名教师完成全区5 307名医务人员心肺复苏相关技能和思维的培训考核任务。(1)2015年番禺区卫健局制定了《番禺区“三基”“三严”培训考核管理办法(试行)》，明确了考核成绩与个人职称聘任、年度评先评优挂钩；设定了各医院考核通过率，对未达标的医院进行通报批评，对因组织不当造成合格率低(<90%)的医院追究领导责任。建立区-院两级领导小组：包括区级教案设计小组、培训执行小组、考核小组、评估反馈小组和临床数据收集和分析小组，卫健局领导担任督导小组，中山大学附属第一医院提供技术支撑。(2)2015年，本区委托中山大学附属第一医院，开设教师遴选培训班，在200名医学骨干中遴选出90名区级“三基”技能培训考核教师，并对其进行心肺复苏教学技巧培训；成立了领导小组，设立组长；制定了管理办法；90名教师对全区5 000多名医务人员进行心肺复苏技能的培训和考核。(3)2016年，中山大学附属第一医院指导本区区级“三基”技能培训考核教师以同样的方法遴选和培训了114名教师；中山大学附属第一医院对核心教师进行不同场景心肺复苏、团队救治、教案设计等的培训，并对教师进行了心电图、影像学等基础课的培训；区级急救模块核心教师小组，根据年度培训考核计划，设计培训教案；由近200名教师对全区医务人员进行心肺复苏+电除颤的技能培训和考核。2017年，区级急救模块核心教师小组，根据年度培训考核计划，设计培训教案；200名教师对全区医务人员进行心肺复苏+电除颤+气道管理技能和临床思维的培训考核。2018年增设儿科专科小组，增加儿科心肺复苏相关技能和思维培训内容。创新培训考核贴近临床实战模式。将情景教学、急救技能操作与临床思维融合，模拟真实的抢救案例进行培训考核，让培训考核服务临床实战需要。见表1。

1.3统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，对各专科总考核(技能)、心肺复苏相关技能首次考核通过率和区域性“三基”培训教师数量占比进行不同年份间的χ2检验，并进行趋势检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

各专科总考核通过率(技能)和心肺复苏相关技能首次考核通过率，这2个指标在干预前后比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，2015-2018年较2010-2014年的比率有增长趋势，差异有统计学意义(P<0.001)，而2015-2018年比率变化的增长趋势并无统计学差异(P=0.559、0.154、0.606)。区域性“三基”培训教师数量占比在2015年后呈明显上升趋势。

表1 2015-2018年各专科心肺复苏相关抢救技能和思维培训推进情况

表2 各专科心肺复苏相关技能和临床思维基线情况和各年度评估情况及区域性“三基”培训教师数量占比变化情况(%)

政府主导区域“心肺复苏相关”培训考核模式建立前后，区卫健局对区级师资情况进行问卷调查，其中59.34%的教师自我评价获得非常大的提高，39.56%的教师获得比较大的提高。

3 讨 论

美国是世界上最早开展继续教育的国家[5-6]，从19世纪末开始举办继续教育以来，美国具有较完整的继续医学教育制度，继续医学教育的认可先由美国医学会负责，现由继续医学教育认可委员会主持，各医院提供的继续医学教育要由各州的医学会及继续医学教育认可委员会对其做出认可。日本早在1988年日本就在文部省设立了终身学习局，作为推动终身学习体系建设的组织机构。为终身学习体系的建设而专门设立国家级行政管理机构，日本可以说是首创。在已实行国家卫生服务制度的意大利、西班牙等欧洲国家，继续医学教育活动作为整个卫生系统的一部分，在各个层次上都相应地发展[7-8]。我国2006年提出继续医学教育在各医学学科专业覆盖率达到100%，县级以上医疗卫生单位开展继续医学教育的覆盖率达到90%，继续医学教育对象获取学分的达标率达到90%的目标，同时要求全国至少有60%的省(直辖市、自治区)实行计算机管理，并采用远程教育手段开展继续医学教育活动[9-10]。

国内医学教学目前存在如下问题：(1)过多地依赖远程继续医学教育，而且采用了传统的课堂讲授和自学等形式，形式创新不够，单位组织的医学学术活动比较单一，难以满足和适应在职卫生技术人员培训要求。(2)课程侧重于知识的传授，而忽略临床实际技能的训练，培训和临床脱节。培训的方式方法陈旧，学生常处于被动接受的地位，缺乏主动钻研精神。(3)精准教学建议以“问题为导向制定培训内容”“以结果为导向设计培训教案”，而目前的很多培训存在盲目性，培训内容如何确定、培训效果如何评估、培训对象基线情况如何等环节缺失。(4)很多地区的继续教育流于形式或者过多地依赖省市级医院的学习班、学术会议、学术沙龙等，缺乏自我培养教学人才的能力。

番禺区医疗系统也同样面临上述的共性问题，导致区域性急危重症患者救治能力严重不足，急危重症医学人才培养缺乏有效举措，本区2010-2014年各专科心肺复苏相关技能首次考核通过率只有10.00%～40.00%，即使是给予再次补考后，总的通过率也未超过40.00%，2015年前区域“三基”培训师资严重不足。有专家指出，心肺复苏中按压质量(胸部按压频率、胸部按压深度、按压中断时间)直接关系到患者抢救成功与否[11-14]，而过去几十年的心肺复苏培训是否保证了心肺复苏的有效实施？如何保障培训的质量？如何让培训转化成临床实战？这些问题一直还未得到解决。有研究表明：高频率的心肺复苏培训和更拟人、更保真的心肺复苏模拟培训方法，可以更好地提高心肺复苏操作的技能保持率和团队合作能力，这些模拟培训方法包括模拟现场培训、模拟院内未预料到的突发情况培训等[15-16]。

2015年番禺区卫健局从政府的层面予以干预，设立以卫健局局长为组长的领导小组，出台“三基”“三严”培训考核管理办法，搭建“局-院”两级管理架构，建立区卫健局监管、区继续教育中心实施、区域三基师资交叉的考核体系。区卫健局的行政干预规定各单位医务人员考核成绩与院长绩效挂钩，让各单位有了推进培训考核的政策依据；“三基”“三严”培训考核管理办法规定45岁以下的医务人员“必须考核通过”，有了制度保障，“局-院”两级管理架构给各单位构建“院-科”两级管理架构提供了思路保障，交叉考核体系为各单位培训质量的有效落实搭建了必须性。依靠中山大学附属第一医院强大的医疗教学技术力量，更新教学理念、学习教学方式方法，重视区域师资队伍的建设，在实践中锻炼他们，培养本地区的师资队伍，变“输血式”帮扶为“造血式”帮扶。2015-2018年，心肺复苏相关技能首次考核通过率达到了91.85%～96.45%，各专科总考核通过率(技能)达到了100.00%，且为区域培养了一支近300名的“三基”培训师资队伍，通过几年的实践，让教师们的教学能力和急危重症救治能力有了很大的提升(98.9%)，这些为区域急危重症救治的再提升提供了人才和制度保障。

总之，针对目前我国继续教育的诸多问题，政府主导区域“心肺复苏相关”培训考核模式，可以有效地落实好区域心肺复苏相关技能和临床思维的培训和考核工作，可以为区域培养出具备“造血能力”的“三基”培训师资队伍，有利于急危重症救治能力的提升。