余贵泉

(重庆医科大学附属第二医院肾内科，重庆 400010)

在世界范围内慢性肾脏病(CKD)患病率约为10%，而且随着年龄的增长而增加，使得CKD已经成为重要公共卫生问题[1]。CKD最常见的并发症是肾性高血压。控制血压可以延缓CKD进展，降低致残率和病死率[2]。但是，高血压人群达标率仅为25%[3]，而CKD和肾性高血压会进一步降低血压达标率，增加心力衰竭等心血管不良事件风险[4-5]。在心力衰竭症状出现前，肾性高血压所致的心脏结构变化通常会持续数年，且这种改变很难逆转[6]。另一方面，不同病因的CKD人群发生心血管不良事件和死亡风险不同[7]。糖尿病所致CKD(糖尿病肾病)是目前多数发达国家最常见的肾功能衰竭病因[8]；同时，原发性肾小球疾病可导致肾小球损伤，也是终末期肾脏病的主要原因[9-10]。CKD患者常常合并心室重构和心力衰竭，存在CKD伴容量负荷增加、脑钠肽升高等情况，导致这些指标用于判断是否出现心功能不全的意义受限[11]。近期国内研究在糖尿病患者中，分析伴发或不伴发CKD状态的超声心动图表现[12-13]；也有研究以健康人群为对照，探讨CKD患者的超声心动图特征图像[14]。但是，作为CKD最常见的2种病因，糖尿病肾病和原发性肾小球疾病的超声心动图表现差异尚不清楚。因此，本研究在CKD患者中选取原发性肾小球疾病患者为对照，分析糖尿病肾病与超声心动图左心表现相关性，为发现糖尿病肾病患者的超声心动图特征表现提供一定依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 纳入2015年1月至2019年12月在本科住院患者217例。其中，糖尿病肾病40例；原发性肾小球疾病177例。纳入标准：(1)诊断为糖尿病肾病或原发性肾小球疾病，伴发肾性高血压；(2)完善超声心动图检查。排除标准：(1)缺血性肾病、梗阻性肾病、狼疮性肾炎、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性小血管炎、类风湿性关节炎等可考虑CKD的疾病；(2)心脏瓣膜疾病、先天性心脏病等可能导致心脏结构改变的疾病；(3)合并2型糖尿病的原发性肾小球疾病。本研究所有内容遵循2000年第五次修订的《赫尔辛基宣言》。

1.2方法

1.2.1基础特征和高血压相关资料采集 采集患者数据包括吸烟史、CKD病因(糖尿病肾病、原发性肾小球疾病)、CKD分期(分期小于或等于4期，终末期肾脏病)、合并冠心病史、心率等基础资料，以及高血压病程(<5年、≥5年)，入院时收缩压和舒张压，服用降压药物和钙离子通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等高血压相关资料。有吸烟史定义为：目前正在吸烟，或者既往吸烟但已经戒烟。血压达标定义为：根据《中国高血压防治指南2018年修订版》[15]，无清蛋白尿者血压小于140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，有清蛋白尿者血压小于130/80 mm Hg。心率均是在静息状态下测量。剔除缺少肾功能、血压等数据的患者。

1.2.2超声心动图数据采集 采集患者超声心动图数据包括左房前后径、左室舒张期内径、左室收缩期内径、左室后壁厚度及其搏动幅度、室间隔厚度及其搏动幅度、主动脉内径、缩短分数、射血分数、二尖瓣口流速VE、二尖瓣口流速VA。计算VE/VA。

2 结 果

2.1不同CKD病因患者基础特征比较 与原发性肾小球疾病患者比较，糖尿病肾病患者有吸烟史占比更高(P=0.038)、高血压病程更短(P=0.028)、血压更难达标(P=0.034)；而两组患者在性别、年龄、合并冠心病史、终末期肾脏病、心率、使用降压药(CCB、ACEI或ARB、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂)等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同CKD病因患者基础特征比较

2.2糖尿病肾病与超声心动图相关性分析 在单因素分析模型(模型1)中，以原发性肾小球疾病患者为对照，糖尿病肾病患者与更大的左房前后径相关(OR=1.10，95%CI：1.03～1.17，P=0.005)；经过校正因素调整后，差异仍然具有统计学意义(OR=1.12，95%CI：1.02～1.22，P=0.015)。在单因素分析和多因素分析2种模型(模型1、2)中，左室舒张期内径、左室收缩期内径、左室后壁厚度及搏动幅度、室间隔厚度及搏动幅度、主动脉内径、缩短分数、射血分数、VE/VA等指标在糖尿病肾病和原发性肾小球疾病组间均无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 糖尿病肾病(原发性肾小球疾病作对照)与超声心动图左心表现的相关性分析

3 讨 论

本研究结果显示，原发性肾小球疾病与糖尿病肾病患者在高血压病程和血压达标2个方面有显著性差异：糖尿病肾病患者高血压病程更短、血压控制更难以达标。肾性高血压作为CKD最常见的并发症，总是伴随着肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加。其中，血管紧张素Ⅱ可诱导血管收缩和血压升高[16]；醛固酮激活位于肾脏致密斑细胞的盐皮质激素受体，促进肾脏重吸收钠，最终出现水钠潴留和血压升高[17-18]。无论是抑制血管紧张素Ⅱ生成的ACEI，还是阻断血管紧张素Ⅱ与受体结合的ARB，均已经在临床实践中用于降低血压和延缓肾脏病进展[19]。因此，肾素-血管紧张素-醛固酮系统，尤其是血管紧张素Ⅱ增加在肾性高血压发生、发展中具有重要促进作用。本研究结果进一步显示，伴发肾性高血压的CKD患者中，原发性肾小球疾病与糖尿病肾病比较，前者血压升高病程更短、血压控制更难达标。糖尿病肾病与原发性肾小球疾病的发病机制有所不同：糖尿病肾病作为非炎症性肾小球疾病，主要与肾小球新生血管形成和内皮细胞损伤有关；而炎性反应和炎性细胞聚集是原发性肾小球疾病的关键发病机制[20-21]。在原发性、继发性、遗传性肾小球疾病等终末期肾脏病病因中，糖尿病患者出现心肌梗死和脑卒中等动脉粥样硬化性疾病的风险最高[7]；特别是发生于肾动脉的动脉粥样硬化，会导致肾血管性高血压，致使血压更加难以控制[22]。因此，糖尿病肾病作为CKD常见病因，导致的血压升高病程更短、控制更难达标，提示糖尿病肾病的肾性高血压可能更加严重和需要提前干预。

本研究结果还显示，与原发性肾小球疾病比较，糖尿病肾病的超声心动图表现可能为左房扩大。在心力衰竭临床症状出现前，糖尿病患者已发生心脏结构和功能改变[23]。近期研究显示，葡萄糖会抑制心肌胰岛素信号，损伤线粒体功能，导致葡萄糖和脂肪的利用发生障碍，促进细胞肥大和心肌纤维化[24]。心肌纤维化进一步形成间质瘢痕，促进收缩、舒张功能下降和心肌肥厚，导致心力衰竭发生、发展[11,25]。因此，糖尿病肾病患者出现心肌重构风险明显增加，同时在超声心动图方面表现异常。本研究结果显示，虽然糖尿病肾病与左房扩大密切相关，但其与左室舒张期和收缩期内径、室间隔厚度及搏幅、左室后壁厚度及搏幅、射血分数等超声心动图左心表现无关。超声心动图在左室重构方面可表现为左室肥厚、射血分数下降、舒张功能障碍等，也提示心力衰竭和死亡风险明显增加[25-26]。其中，左室舒张功能障碍常见于无心力衰竭症状的糖尿病患者，而其超声心动图主要表现形式为左心房容量增大[27]。所以，左房扩大可能标志着左室舒张功能障碍，提示着不良预后。同时，本研究结果并没有显示糖尿病肾病与左室舒张期和收缩期内径、室间隔厚度及搏幅、左室后壁厚度及搏幅、射血分数等超声心动图表现相关，提示左房扩大可能是糖尿病肾病患者的超声心动图特异性表现，但尚需要进一步研究证明。因此，左房扩大可能作为糖尿病肾病患者发生左室舒张功能紊乱和心功能不全的超声心动图标志。

本项研究存在的局限性：(1)本研究是以原发性肾小球疾病为对照，未分析原发性高血压人群的超声心动图表现；(2)本研究是一项横断面研究，缺少随访和终点事件数据。后期作者将进行更全面的研究。

综上所述，左房扩大与糖尿病肾病相关，可能作为患者出现心功能不全的超声心动图特征表现。