王新斌，司晓云，李 伟，石林艳，孙卫红，陈炳秀

(1.新疆维吾尔自治区中医医院心血管内科，新疆 乌鲁木齐 830000;2.贵州医科大学附属医院心血管内科，贵州 贵阳 550004)

无复流现象在临床中较常见，其定义是被阻塞的相关大动脉经介入或其他手术方式治疗后，冠状动脉血流仍无明显恢复。研究报道，其发生率为20%～30%[1]。无复流现象一旦发生，虽然冠状动脉大血管已经开通，但冠状动脉的微循环仍处于阻塞状态，无有效的心肌血流灌注,或者有效的心肌血流灌注甚微，病变没有得到有效解除，患者的心功能继续恶化，临床预后差。无复流若得到治疗，将有效降低患者病死率，改善患者预后，提高患者的生活质量，延长患者的生存期，研究意义重大。学者们从无复流发生的原因与机制，以及可能的有效治疗方法进行了研究。目前，公认的相关机制学说有炎症、微循环栓塞、微循环障碍等[2-4]。目前，临床上常用的治疗药物包括硝普钠、前列地尔等，均是基于改善血液微循环状态，有一定效果；而对于微小栓子所致的微循环障碍，由于这些药物无溶栓作用，因而治疗效果较差[5-8]。重组人尿激酶原(PRO-UK)因其具有特异性的靶向溶栓作用被应用于临床，但治疗效果仍不理想。因为微血栓一旦形成，便会阻断血流向前移动，相关药物只能通过侧支或其他途径进行药物灌注，但对于梗死面积较大及无侧支形成的心肌梗死(MI)患者，这些药物在阻塞部位无法有效渗透，治疗效果减弱。声学微泡可能解决这一问题。由于声学造影时产生的微泡瞬间空化内爆，进而产生冲击波、微射流，可以直接为溶栓药物“开路”，从而使药物溶栓作用显著增强[9-13]，这在作者的前期研究中也得以证实[14]。但前期研究只观察了PRO-UK联合声学微泡对前降支无复流所产生的作用，且只选择了胸骨长轴切面，由于病变血管分布与结构的差异，回旋支病变受到的辐照能力减小，因而此联合方法对回旋支无复流治疗效果不佳。如果选择胸骨旁短轴切面对回旋支进行辐照，这一切面可以经体表以最短距离辐照回旋支的近、中、远段，理论上可产生较好的临床治疗效果。为此，本研究作者选择胸骨旁短轴切面，采用声学微泡联合PRO-UK与单独应用PRO-UK治疗回旋支无复流并进行对比研究，分析其临床应用效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2018年2月至2019年2月于贵州医科大学附属医院经急诊造影明确罪犯血管为回旋支近段或中段的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者。治疗方式的选择依据如下原则：向患者及家属充分告知治疗方式的优缺点、各自存在的风险及费用情况，患者及家属自行选择治疗方式。其中选择声学微泡联合PRO-UK治疗的患者56例作为治疗组，单纯应用PRO-UK治疗的患者47例作为对照组。纳入标准：(1)发病时间小于6 h；(2)符合2015《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》标准；(3)急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)解除狭窄部位机械性梗阻后MI溶栓治疗(TIMI)血流分级为0～1级。排除标准：(1)造影证实为右冠状动脉或前降支为罪犯血管者；(2)PCI后TIMI血流分级大于或等于2级者；(3)严重肝肾功能不全患者；(4)已予药物溶栓者。本研究通过本院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法

1.2.1术前准备与手术方法 所有患者术前均给予阿司匹林300 mg联合氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg进行抗血小板治疗。术后均进行了抗血栓治疗及冠心病二级预防。PCI均由同一组已取得介入资质的高年资介入医生完成。术后TIMI血流分级小于2级者，治疗组予以冠状动脉内20 mg PRO-UK溶于10 mL生理盐水，5 min推注完毕。此后予以声诺维微泡50 μg(2瓶)按说明溶解稀释10 mL后加生理盐水50 mL，配制成共计60 mL声诺维微泡溶液，以2 mL/min匀速泵入，持续时间30 min。期间由超声技术员应用机械指数1.3、频率1.8 MHz的超声微泡经胸骨旁短轴切面进行溶栓治疗。持续半小时后复查造影，进行TIMI血流评分。对照组仅进行冠状动脉内20 mg PRO-UK溶栓，此后等待30 min后进行TIMI血流评分。

1.2.2随访 所有患者住院期间均进行了心脏超声检查及不良时间记录，出院后进行电话或门诊随访主要心血管不良事件(MACE)门诊复查心功能，时间为术后6、12个月。MACE定义为任何原因所致的死亡、非致死性MI、严重心力衰竭[美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级]、顽固性心绞痛。同时各节点随访抗血小板药物、他汀类药物治疗。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂视患者病情尽早加用。

1.2.3观察指标 (1)记录入院时患者的基线特征与临床信息，包括年龄、性别、吸烟史，高血压、糖尿病、脑血管、血脂异常病史，肾功能异常情况等。(2)分别在术后1周，6、12个月进行心脏超声检查，包括测定射血分数(LVEF)、左室收缩末内径(LVESD)、左室舒张末内径(LVEDD)等指标。(3)统计患者的MACE发生情况。

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较 两组患者年龄、性别、吸烟史，高血压、糖尿病、脑血管、血脂异常情况病史，肾功能情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者用药半小时后TIMI血流评分 治疗后，治疗组TIMI血流评分[(1.94±0.58)分]较对照组[(1.12±0.49分]明显偏高，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3两组患者术后随访MACE发生情况比较 术后1周，两组患者死亡、MI、心力衰竭、心绞痛发生率均无明显差异，但治疗组MACE总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。在术后6个月随访时，治疗组严重心力衰竭及MACE总发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。在术后12个月随访时，治疗组患者非致死性MI、严重心力衰竭及顽固性心绞痛发生率均低于对照组，MACE总发生率仍低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后随访MACE发生情况比较[n(%)]

2.4两组患者术后不同时间心脏超声参数比较 术后1周，6、12个月，治疗组较对照组LVEF均有所升高，LVEDD及LVESD较常规急诊组均有所减低，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者术后不同时间心脏超声参数比较

3 讨 论

PRO-UK由于其特殊的药理特性，可以特异性靶向溶解病变血栓，但由于微血栓的阻塞作用，使得血流停滞于血栓近端，限制了药物作用的发挥。声学微泡结合超声的定向性使其具有了靶向性，在此作用下，可以使声学微泡在靶部位进行定向爆破，从而产生微射流、空化等物理特性，结合声学震动等可以使微小血栓裂碎。作者基于此项原理开展本研究，结果显示，在对病变部位进行声学微泡联合PRO-UK进行辐照治疗后，治疗组的TIMI血流分级较治疗前明显增强，且TIMI血流评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。TIMI血流分级增强提示有更多的血液进行了缺血心肌的灌注，从而为心肌功能的恢复奠定了前期基础，后期再结合抗血小板、营养心肌、能量代谢改善等治疗，产生了较好的远期预后，在随访结果中得到体现。本研究随访结果显示，术后1周治疗组MACE总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示前期声学药物溶栓产生了生物药理治疗作用，与LI等[11]、GAO等[15]的研究结果一致。在患者术后6个月复诊时，治疗组的死亡率及MACE总发生率均明显低于对照组，这说明声学药物溶栓能降低回旋支无复流患者的中期MACE总发生率。在患者术后12个月复诊时，治疗组的非致死性MI及MACE总发生率均明显低于对照组，这说明胸骨旁短轴切面声学药物溶栓能降低无复流患者的远期MACE总发生率。

在患者心功能情况方面，对治疗组术后的3次随访结果提示，LVEF、LVESD、LVEDD均较对照组改善。这也从另一方面说明了进行声学微泡联合PRO-UK这种靶向药物溶栓有助于血流的恢复、心功能的改善，且这种效果可以影响至术后12个月，这与SHEHATA等[16]的研究结果一致。

综上所述，本研究结果证明了胸骨旁短轴切面声学造影联合PRO-UK能对急诊回旋支无复流患者产生较好的预期效果。结合前期的研究结论,对于前降支病变应选用胸骨旁切面进行辐照,对于回旋支病变应选用胸骨旁短轴切面进行辐照,临床上应值得推广应用。尽管如此,本研究属于单中心研究，样本量相对较小，某些因素限制未进行更长期的随访，存在一定的不足,尚需要大样本数据的验证与支持。