尹 星，周 阳，付 民，尹先哲

(南阳市第二人民医院肿瘤科，河南 南阳 473000)

近年来，因人们生活方式和生活习惯变化，食管癌发病率逐年攀升。疾病早期阶段可采取手术将病灶切除，进而达到延长生存时间的目的。食管癌早期阶段的临床症状不典型。因此，大部分患者在确诊时，病情已发展至晚期阶段，无手术治疗时机，则需接受综合救治，如手术联合放化疗方式。传统的放化疗方式存在并发症多、不良反应大的缺陷，因此，近年来倡导采用局部灌注化疗方式进行治疗。125I粒子具有缓解食管狭窄和治疗肿瘤的功能。目前，已有报道指出，先植入125I粒子支架后再实施局部灌注化疗干预，可更好地控制病灶发展[1]。但此方面报道还较少，有大部分学者致力于研讨此内容。本研究共纳入80例晚期食管癌患者进行分组对照研究。

1 资料与方法

1.1一般资料 按治疗方式，将本院2019年4月至2020年3月收治的晚期食管癌患者80例进行分组。纳入标准：(1)各患者接受影像学和病理学检查显示，满足《日本2015食管癌诊治指南》中食管癌判定标准[2]；(2)预估生存时间大于3个月者；(3)病历资料齐全者；(4)患者及家属均签署知情同意书知晓本研究，并接受对应治疗。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤者；(2)合并全身感染性疾病者；(3)合并血液性、内分泌性疾病者；(4)合并肝肾、心功能异常者；(5)已纳入其他研究或中途更换治疗方式者。对照组40例患者中，恶性肿瘤国际临床病期分类(TNM)分期：Ⅳ期11例，Ⅲ期29例；病变长度4.21～12.83 cm，平均(7.52±0.21)cm；年龄45～75岁，平均(61.02±1.21)岁；女12例，男28例。研究组40例患者中，TNM分期：Ⅳ期12例，Ⅲ期28例，病变长度4.23～12.86 cm，平均(7.56±0.23)cm；年龄44～75岁，平均(61.05±1.22)岁；女13例，男27例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治疗方法 对照组接受局部灌注化疗治疗。采用Seldinger技术做股动脉穿刺插管，按照病灶位置，超选择性或选择性插管对病灶供血的血管进行造影。将化疗药物灌注到病灶血管。化疗方案：14～25 mg/m2吡柔比星[瀚晖制药有限公司，国药准字：H20045983，规格：10 mg(以C32H37NO12计)]、750～1 000 mg/m2氟尿嘧啶[海南卓泰制药有限公司，国药准字：H20051626，规格：0.25g(按氟尿嘧啶计)]、80～100 mg/m2顺铂(通化茂祥制药有限公司，国药准字：H22022235，规格：10 mg)。

研究组接受125I粒支架联合局部灌注化疗治疗。125I粒支架安置：(1)各患者均接受CT、胃镜、食管造影等检查病灶附近侵犯状况、病灶直径、病灶位置，把CT乳香倒入到放射治疗计划(TPS)系统内，制定粒子间距、粒子仓层数、粒子数量、粒子剂量，并根据CT图像层面面积和层面厚度实施综合布源。公式：(厚度+宽度+长度)×3/(粒子活度×120%)。125I粒子捆绑式腹膜支架由南京微创医学科技股份有限公司提供，支架长度为6～18 cm，直径为18～20 mm。粒子定位按照术前TPS系统进行判定，并由专业人员安装粒子槽。(2) 患者咽喉部采用利多卡因进行麻醉，在血管剪影造影和泥鳅导丝协助下，医生置入5F KMP型导管到置管中，抽出导丝，病灶下端位置回撤导管造影，定位病变狭窄区。导管和导丝配合进入到人体胃腔，将导丝退出，交换硬导丝和泥鳅导丝，撤出5F导管。顺着导丝将支架置入器缓慢插入，透视状况下明确部位，在支架上缘、下缘部位标记超出狭窄部位2 cm，明确位置后，释放支架。针对严重狭窄者，可先做球囊扩张。术后口服造影剂，明确支架释放的通畅性、125I粒子有无发生丢失或移位。支架上需绑安全线，外端在患者耳根上缠绕固定。(3)置入支架后处理：术后24～48 h口服抗菌药物和抑酸类、加强胃动力类药物，如头孢类、奥美拉唑、多潘立酮。术后2 h可食用流质食物、饮温水，逐步恢复正常饮食，禁止食用黏稠、粗糙、硬、冷食物，避免支架阻塞、滑脱、移位。术后1个月可复查，明确支架贴壁、膨胀等状况，必要时可做相应调整。

在125I粒子置入术后6 d左右实施局部灌注化疗，方式与对照组一致。两组患者均持续治疗3个月。

1.2.2观察指标及判定标准 (1)治疗效果。治疗完成后3 d，依据WHO制定的《肿瘤免疫治疗疗效评价标准》中食管癌判定标准评估疗效，完全缓解(CR)：肿大淋巴结或食管癌病灶均全部消失，影像学显示仅存在条索状影；部分缓解(PR)：治疗后，病灶缩小程度大于50%；稳定(SD)：病灶增大小于25%，缩小小于或等于50%；进展(PD)：淋巴结或病灶增大大于或等于25%，或病灶发生转移。总有效=CR+PR。(2)生活能力。治疗前、治疗完成后用Karnofsky功能状态评分标准(KPS)评估患者机体功能状况，生活可自理：评分大于或等于80分；生活半自理：评分为50～79分；生活无他人协助：评分小于50分。(3)吞咽情况。采用Stooder分级法评估其吞咽困难指数，0分：进食正常，1分：可食用半干食物；2分：可食用软食物；3分：可食用流质类饮食；4分：无法进食。(4)血清肿瘤指标。治疗前、治疗完成后3 d时抽取患者空腹静脉血液5 mL，3 000 r/min离心处理5 min，分离上清液，采用电发光免疫法检测血清癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白19片段(Cyfra21-1)指标。

2 结 果

2.1治疗效果 研究组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果比较[n(%)]

2.2KPS评分、吞咽指数 治疗前，两组KPS评分、吞咽指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组吞咽指数、KPS评分均优于治疗前，且研究组吞咽指数低于对照组，KPS评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后KPS评分、吞咽指数比较分)

2.3血清肿瘤标志物水平 治疗前，两组血清肿瘤标志物水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组CEA、Cyfra21-1水平均低于治疗前，且研究组CEA、Cyfra21-1水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后血清肿瘤标志物水平比较

3 讨 论

临床消化道肿瘤疾病中较为常见的一种则为食管癌[3]，虽我国在治疗食管癌方面，手术方式有了较大改进，但因食管癌早期症状无典型性，大部分患者在确诊时，病变已发展至中晚期阶段，错失了根治机会。晚期食管癌患者多合并进食差、吞咽困难，机体营养状况差等症状，全身化疗或传统外放疗方式虽可缓解进食困难，但无改善效果，且外放疗会导致食管气管瘘、食管瘘、放射性食管炎、放射性肺炎等并发症发生，无法持续杀伤病灶。

近年来研究发现，置入食管支架可解决进食问题，但无法达到治疗目的[4]。携带125I放射性粒子食管支架则可在进行局部放疗的同时，解决进食困难的问题。125I粒子可放射出γ射线，且能量较低，半衰期为59.6 d，辐射半径为1.7 cm，在距离支架1 cm靶区范围中，放射性可达到90%以上，随着距离增加，其能量衰减也较为严重，距离支架2 cm部位，放射剂量大约降至80%[5-6]。有报道称，125I粒子支架不会诱发严重并发症，且附近正常组织基本不受损伤[7-8]。从放射生物学方面来看，持续低剂量放射更易杀灭病灶细胞。因此，在治疗肿瘤时，腹膜支架可避免病灶生长至支架中进而出现再狭窄状况，并可避免发生食管-气管瘘。刘娟芳等[9]共在研究中分析了46例晚期食管癌患者，结果显示，术后2个月时，患者吞咽困难比术前改善明显，CR11例，PR23例，治疗有效率达73.9%，术后1年生存率为71.7%，表明局部灌注化疗联合125I粒子食管粒子支架治疗，对晚期食管癌患者非常有利。本研究中，研究组患者疗效、KPS评分、吞咽指数优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示125I粒子支架联合局部灌注化疗可显著改善患者进食困难的问题，进而提升其生活质量，对患者生存时间的延长非常有利，与刘娟芳等[9]研究相比，本研究采用了临床对照，结果更具说服力。放疗可提高病灶局部控制效果，采用化疗治疗的同时，不仅放射敏感性得到增加，且可控制病灶转移[9-10]。将化疗药物灌注到供血动脉中，按照病灶供血量和供血动脉数量确定药物剂量大小。局部给药不仅可提升药物进入到病灶的浓度和剂量[11-12]，进而提升疗效，且可降低全身毒性反应。此外，作者认为，临床在治疗晚期食管癌疾病时，需多学科综合治疗，互相合作。本研究中的125I粒子支架可高效、局部治疗肿瘤，改善患者进食状况，为后续灌注化疗提供基础。灌注化疗则可清洗和杀灭癌细胞。

综上所述，临床将125I粒子支架与局部灌注化疗方式联合用于晚期食管癌疾病治疗中，患者血清肿瘤标志物水平、吞咽困难等均可得到明显改善，疗效更理想。