方俊群，冯彩霞，杨文珍，陈胡贵，刘 翔

(1.湖南省妇幼保健院保健部，湖南 长沙 410008；2.中南大学湘雅公共卫生学院，湖南 长沙 410078；3.广西医科大学附属第四人民医院脊柱外科，广西 柳州 545005)

精神分裂症是一种严重精神障碍疾病[1]，因其特殊性，该病自杀率比一般人群高10%～40%[2-4]，且又因患者发病不定，其自杀意念、自杀计划、自杀行为经常让身边的人难以察觉[5-6]，给照料者及社区卫生服务管理者的管理带来很大困难。从2009年开始，我国将精神分裂症纳入国家基本公共卫生服务项目管理，然而因为对患者自杀相关因素缺乏针对性的研究，导致对其自杀预防存在重重困难。从2009年开始，我国在全国开展了基本公共卫生服务项目，并将严重精神障碍患者纳入国家基本卫生管理系统，为这一群体的患者建立了个人健康档案。本研究基于国家基本公共卫生服务项目，对湖南省精神分裂症患者在接受基本公共卫生服务前有过自杀行为的情况进行描述性分析，找出其相关影响因素，为预防精神分裂症患者自杀及为下一步的管理效果评估提供参考性依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 本研究基于国家基本公共卫生服务项目，研究对象是湖南省2009年1月至2019年4月发病并在严重精神障碍系统上登记的精神分裂症患者。患者由县级及以上医疗机构的精神科医生诊断，根据国际疾病分类标准ICD-10中对精神分裂症的确诊标准来定义。

1.2研究方法 本研究采用横断面病例对照研究法，通过发放调查问卷获取资料。问卷收集方式分为以下2种情况：(1)当患者病情稳定、调查时意识清醒时，由基层卫生工作人员对患者及其家属通过面对面访谈填答或患者及其家属共同填答的方式进行；(2)若患者病情不稳定，则由患者主要照料者接受面对面访谈或自行填答的形式完成问卷。问卷内容为国家基本公共卫生服务项目-严重精神障碍服务管理信息记录。具体步骤：(1)患者在县级及以上的医疗机构诊断为精神分裂症，照料者或家属带领患者回到当地的社区卫生服务中心进行登记并建立严重精神障碍健康档案登记表，再进行问卷调查。(2)当地社区卫生服务中心通过入户调查排查出疑似患者，建议患者转诊到上级医疗机构，待患者病情稳定时返回居住地，当地社区卫生服务中心对于确诊为精神分裂症的患者及照料者进行问卷调查。

随机抽取湖南省在2009—2019年登记的、入组前有过自杀未遂史的患者作为病例组；以与病例组个体入组年份相同、既往从无自杀未遂史患者作为对照组，病例组与对照组以1∶2的比例随机抽取配比。排除标准：(1)患者年龄小于18岁或大于80岁；(2)患者的信息记录有1条及以上缺失；(3)患者的信息记录中出现逻辑错误(如治疗日期早于发病日期等)；(4)患者入组之前已接受过公共卫生服务项目管理；(5)具有严重的躯体性疾病患者；(6)病例组患者在诊断为精神分裂症前有过自杀未遂行为。纳入标准：(1)首次进入湖南省基本公共卫生系统的患者；(2)入组时均诊断为精神分裂症患者；(3)患者及家属均签署知情同意书。本研究共纳入3 999例，其中病例组1 333例，对照组2 666例。

1.3统计学处理 以研究对象是否有过自杀行为史作为因变量，使用SPSS21.0统计软件进行统计分析，采用χ2检验或F检验比较两组的人口学信息差异，采用二分类多因素logistic回归分析按两组生活习惯、治疗与既往情况分别检验其与自杀行为的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1人口学信息与自杀行为相关性 对两组研究对象的人口学信息，包括性别、年龄、婚姻状况、户别、家庭经济状况、文化教育程度进行单因素描述统计分析。纳入的研究对象中，男1 941例(48.54%)，女2 058例(51.46%)；城镇户口858例(21.46%)，农村户口3 141例(78.54%)。病例组男性患者占比低于对照组，女性患者占比高于对照组；平均年龄小于对照组；未婚、离婚患者占比均高于对照组，已婚患者占比低于对照组；城镇户口患者占比低于对照组，农村户口患者占比高于对照组；贫困患者占比高于对照组；小学及以下学历患者占比低于对照组，初中、中专/高中、大专及以上学历患者占比均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 人口学信息与自杀行为相关性

2.2二分类多因素logistic回归分析

2.2.1生活习惯及生活能力与自杀行为相关性 采用二分类logistic回归评估研究对象的生活习惯、生活能力与自杀未遂的相关关系，变量包括个人生活料理能力、学习能力、社会人际交往能力、自知力、锻炼情况、吸烟情况、饮酒情况、饮食情况等。模型拟合度χ2=16.20，P=0.04，拟合良好。结果显示，学习能力较差、自知力缺失、锻炼情况、饮食情况是精神分裂症患者发生自杀行为的高风险影响因素(P<0.05)。本研究中，个人生活料理能力、社会人际交往能力、吸烟、饮酒与自杀行为无关(P>0.05)。见表2。

表2 生活习惯与自杀行为相关性

2.2.2治疗、既往情况与自杀行为相关性 对研究对象入组前的既往情况、疾病治疗情况作为自变量进行二分类多因素logistic回归分析，模型拟合度χ2=11.37，P=0.08,拟合良好。结果显示，既往关锁、既往无创伤史、间断服药、不服药、有药物不良反应是精神分裂症患者发生自杀行为的高风险影响因素(P<0.05)。既往手术情况与自杀行为无关(P>0.05)。见表3。

表3 治疗、既往情况与自杀行为相关性

3 讨 论

3.1人口学信息与自杀行为相关性 本研究发现，女性患者的自杀行为风险高于男性，这与BARAK等[7]的研究结果一致，而与INOUE等[8]的研究结果相反。其次，有自杀行为的患者平均年龄低于无自杀行为的患者，与一般人群自杀情况相似[3，9]。本研究还发现，未婚或无伴侣的患者自杀风险高于已婚患者[4]。这可能与照料者有关，因未婚患者的照料者往往是其父母或家里其他亲属，而已婚患者的照料者以其结婚伴侣为主，因而已婚患者不仅可以接受到来自伴侣的照料，还可以体验到来自儿女的关怀，因此其自杀的风险也相对更小。其次，家庭户口为农村、家庭经济状况为贫困的患者自杀风险高于家庭经济状况为良好的患者。在国家实行基本公共卫生服务管理之前，治疗精神分裂症的药物较为昂贵，且患者需要长期服药，对于家庭经济状况不好的家庭来说，这是一笔相对巨大的支出[10]，且对于身处农村的患者来说，疾病治疗可及性较差，这也许会难以保证患者拥有良好的连续性治疗，导致其病情加重，进而也就提高了其自杀风险。本研究结果显示，有自杀未遂史的患者文化程度比无自杀未遂行为的偏高，与一般人群特征相反[11]。因为精神分裂症疾病的特殊性往往会导致患者无法接受正常的学习生活[12]，若患者接受了较高的文化教育，从侧面反映出患者发病年龄较晚，当患者意识到自己患上精神疾病，难以接受现状，因而导致其产生自杀行为来逃避现实。

3.2生活习惯等社会功能与自杀行为相关性 患者日常的学习能力较差、锻炼情况、个人自知力缺失、饮食情况也是影响其自杀行为的因素。患者学习能力较差一是反映其病情程度，一是反映其生活能力，当两者都往不利方向发展时容易导致其产生心理压力而有自杀行为[13]。坚持锻炼是患者自杀行为的保护因素。其次，当患者自知力缺失时，会导致其对自己认识不清晰或对一些事情产生错误的判断[14]，进而导致其有自杀行为。饮食情况较差或过剩也为自杀的潜在影响因素之一[15-16]，饮食不均衡、所需营养物质摄入不足会影响精神状态，进而诱发自杀危险因素，此外，饮食情况反映了个人生活习惯、生活方式的一方面，这两者与自杀行为也相关联[17]。

3.3治疗、既往情况与自杀行为的相关性 本研究结果显示，既往经历过关锁、接触更多门诊治疗情况及有创伤史的患者自杀危险性更高。由于精神分裂症发病往往具有难以控制性，且其在发病时容易产生自伤、自杀等难以预料的行为，对于照料者而言，最简单及有效的控制方法就是将其关禁起来或将其带去医疗机构接受治疗。因而，并非是患者接受过更多的治疗导致其有自杀行为，而是其疾病太严重而导致，且需更多的治疗。其次，若照料者长期将患者关禁，可能会给患者造成更大的心理压力，也有可能导致其自杀行为发生加剧。本研究还发现，相对于按医嘱规律服药的患者，间断服药、不服药的患者自杀危险性更高。对于精神分裂症患者来说，最常用也是最实用的方法即按医嘱规律服药，这是控制其病情的关键。而用药依从性不高的患者往往会耽误其治疗，导致其病情易发作，当病情发作时，又可能会导致其有自杀行为。既往精神分裂症治疗过程中产生药物不良反应的患者自杀危险性更高。药物均有毒性反应[18]，对于需要长期服药的精神分裂症患者而言，产生药物不良反应会影响其治疗依从性[19]，进而影响对其疾病的控制。

综上所述，女性、较年轻、未婚或无伴侣、农村户口、家庭经济状况为贫困、初中及以上学历的精神分裂症患者其自杀风险较高，且学习能力较差、缺乏锻炼、自知力缺失、饮食情况较差、既往经历关锁、疾病程度严重、既往有创伤史、用药依从性较差及产生药物不良反应等是精神分裂症患者自杀行为的危险因素。建议社区卫生服务人员及照料者对此特征的患者给予更多的关注，基本公共卫生服务机构在将其纳入基本公共卫生服务管理对象后，针对该类型患者应进行针对性的照料与指导。