尹慧梅，段又月

(重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆 400016)

在神经内科,重症肌无力、多发性硬化，以及各种中枢神经系统感染等疾病均采用糖皮质激素治疗，并且取得了较好的效果[1]。然而不适当或长期使用大剂量激素,可导致多种药物不良反应和并发症的发生,如库欣综合征、胃出血及骨质疏松等,严重时可危及患者生命[2]。虽然医生加强了对患者的健康教育，但临床上仍然存在用药不完全依从的情况。协同护理模式(CCM)是以Orem 的自护理论为概念框架，在不额外增加护理人员的前提下，鼓励患者和家属参与护理，最大限度地发挥患者自我护理的能力,强化护士、患者及家属三者的协同作用，更好地发挥护士作为教育者、协调者和支持者的角色为目标的护理模式[3]。本研究旨在探讨CCM对糖皮质激素治疗患者服药依从性和住院满意度的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 选取2018年1-12月本科收治的患者126例为研究对象。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.1.2纳入标准 患者年龄18～80岁；临床检查结果均符合神经系统疾病的诊断标准，且符合推荐使用糖皮质激素治疗规范；患者知情同意使用糖皮质激素治疗；患者及家属认知功能正常，简易智力状态检查量表(MMSE)评分均大于或等于27分；治疗方案拟采取院内激素冲击治疗+院外激素减量维持。

1.1.3排除标准 患者年龄小于18岁或大于80岁；患者拒绝参与该研究；患者或家属认知功能障碍，MMSE评分小于27分。

1.1.4一般资料 采用随机数字表法将患者分为对照组63例及试验组63例。两组患者在性别、年龄、职业、病程、文化程度和经济状况等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1护理方案

1.2.1.1对照组 用药时患者或家属签署糖皮质激素使用知情同意书，护士常规给予患者及家属激素治疗相关健康宣教，内容包括用药方案、不良反应、饮食、运动等指导，并于出院时再次宣教相关内容。

1.2.1.2试验组 由主治医生、责任护士、患者及1名一起生活的认知能力良好的家属，组建CCM团队，建立良好的医患关系。由医生、护士对患者全面评估后与患者及家属共同参与干预方案的制订，同时讲解CCM干预的方法，引导患者自我管理及家属参与管理，从而提高患者遵医行为。(1)制定激素治疗健康宣教方案。具体宣教方案：①激素治疗前，激素治疗的目的、方案、签署《使用激素知情同意书》。②激素治疗方案改变时，激素具体改变方案(药名、剂量、用法)、可能出现的不良反应及其注意事项。③出院指导，院外激素继续服药方案(药名和剂量)、定期随访、日常监测、可能出现的不良反应、注意事项。医生、护士根据方案进行相应的健康教育和沟通，及时了解患者及家属的用药情况、不良反应及心理情况，并给予指导。干预过程中可以给患者发放健康教育手册，向患者和家属介绍常见激素类药物的种类、疗效及不良反应，指导患者严格遵守服药时间、服药方法、服药剂量。由于长期使用激素会引起急性消化道溃疡、低血钾、高血压、高血糖、骨质疏松等不良反应，因此医护人员及家属在护理过程中必须认真观察患者24 h出入量、电解质、血糖监测结果、患者精神状况及仔细观察患者大小便、呕吐物的色、味、量及形状。告知家属加强口腔黏膜的观察，注意有无白斑或溃疡的发生。每次干预，CCM成员都要全部到位，结束后签字确认，以保证干预方案的正确执行和效果[3]。(2)制订个性化干预方案。初步评估：给每例患者发放一张题为 “使用激素后你最担心的问题”的调查表，该问卷为自制问卷，旨在了解患者对使用糖皮质激素的担忧及可能造成不良情绪的影响因素。根据评估结果，同时结合患者具体情况，给予个性化指导与重点强调，如针对特别害怕出现激素不良反应从而拒绝使用激素的患者，正确讲解激素的作用与不良反应预防措施，正确解答患者心中的疑虑；如针对老年妇女，应重点强调骨质疏松的防治；如针对年轻患者，提醒其注意休息，避免劳累、熬夜和刺激性食物的摄入等。(3)心理护理。激素使用不良反应较多，很多患者和家属都比较恐惧，可能去拒绝使用激素。医生和护士应给予正确指导，同时激素减量过程一般较长，护士及时发现患者的情绪反应，进行心理疏导，并指导家属做好患者情绪变化的观察和应对。

1.2.2效果评价 患者出院时完善住院满意度调查，责任护士在患者出院1～6周后进行电话随访，了解患者的服药依从性，必要时给予支持与鼓励。所有护士都进行了服药依从性量表使用相关注意事项的培训[4]。

1.2.2.1满意度调查 直接采用本院住院服务满意度调查表，调查内容涉及医务人员服务态度、健康宣教、医院环境及医院制度共10个条目，每个条目评分0～10分，0分为非常不满意，10分为最满意，得分越高，满意度越高。

1.2.2.2服药依从性 采用崔淑节等[5]、翁艳君等[6]推荐的中文版8条目Morisky服药依从性量表来调查患者的服药依从性。该量表Cronbach′s α系数为0.736，重测信度系数为0.944，内容效度为0.970，整体信效度较高，符合量表同质性检验的标准要求。量表共8个条目，主要评定服药的频率，其中第1～7题答“否”计1分，答“是”计0分；第8题采用Likert 5点评分法，即从来不、偶尔、有时、经常和一直，依次计为1、0.75、0.50、0.25、0分，满分为8分，分数越低代表依从性越差。服药依从行为水平分级:<6分为依从性低，<8分为依从性中等，8分为依从性高。该量表能够从漏服药、擅自停药、擅自更改剂量及周围环境因素对服药的影响等方面反映激素治疗患者服药依从性的状况。

2 结 果

研究过程中，对照组失访2例，中途激素治疗方案中断1例，有效病例60例；试验组失访1例，中途退出1例，死亡1例，有效病例60例。

2.1两组住院满意度比较 试验组住院满意度[(90.30±7.74)分]明显高于对照组[(86.50±10.19)分]，差异有统计学意义(t=2.224，P=0.030)。

2.2两组患者出院后服药依从性比较 两组出院后1、2周服药依从性比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组出院后3～6周各周服药依从性明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者出院后服药依从性比较分)

3 讨 论

3.1CCM可提高患者住院满意度 在当前的医疗背景下，住院患者最希望得到医护人员细心、耐心的服务，所以如果医务人员能够及时跟进病情、加强治疗解释工作，增加感情投入，可以大大提高满意度[7-8]。在本研究中，基于CCM的试验组全员能及时发现患者目前存在的问题与担忧，有目的、有针对性地进行干预，做到有的放矢，同时很多患者患病以后，孤独感强烈，渴望能得到医护人员和家属的关注与指导，通过CCM全员的参与，患者的心理诉求得到满足，住院体验较好，满意度高；而对照组只是常规说明激素使用的注意事项，未做到个性化护理和及时反馈调整，故满意度较差。

3.2CCM可提高激素治疗患者的用药依从性 在临床上，糖皮质激素使用方式往往采用院内静脉大剂量冲击一定疗程后口服，患者出院后根据医嘱逐渐减量并随访，住院期间在医务人员的监督和宣教下，患者遵医行为较好。本研究结果显示，出院后1、2周，两组患者服药依从性比较差异无统计学意义(P>0.05)。原因可能是患者刚出院时对医务人员的健康宣教记忆犹新，对疾病恢复渴望强烈，并且此时药物不良反应也未明确呈现，因此遵医行为较好。而出院一段时间后，患者疾病得到一定程度恢复，同时糖皮质激素不良反应逐渐凸显，患者可能会自行减药或中断服药。因此在出院后3～6周，两组患者服药依从性均有下降。在本研究中，试验组采用CCM，是以责任制护理为基础，在此基础上充分调动患者、患者家属参与护理过程的一种新型护理模式[9]，CCM团队包括了医生、护士、患者及家属，鼓励患者、家属全程参与，同时利用患者对医生的信任优势，强化宣教效果。曾玲玲等[10]研究显示，在使用糖皮质激素过程中家属特别是最亲近的照顾者的态度对患者停药决定有一定的影响。在试验组中，家属全程参与实施过程，对疾病和用药有一定的了解，出院后患者的遵医行为不只靠患者自我管理，家属也作为护理主体，充当了督导人员，对患者服药管理实行全程督导，及时发现患者的不良反应和不良情绪，指导患者正确应对。因此，实施以CCM为基础的试验组同期的服药依从性优于对照组，且出院时间越长，效果越显著。同时，也提醒临床工作者，患者出院后2周是一个关键节点，在此可加强健康宣教，及时阻止患者减药或停药。

3.3科学有效方案可提高CCM应用效果 CCM的应用改变了以往 “灌输式”的护理习惯，注重医护人员和患者及家属的协作，强调人的社会性，强化集体协同护理的作用。协同护理管理落实应具有科学性、计划性，可行性。在临床上，由于观念的差异，开展CCM，往往出现中途停止、内容不明确、责任模糊等情况。而国内的CCM目前还没有明确的执行标准，鉴于国外的研究成果，对团队成员进行协作前培训是相当必要的，培训内容不仅包括一些业务能力和技术，还应涵盖4个方面的核心能力：价值观/伦理、角色/职责、沟通及团队和团队精神[11]。本研究在落实CCM时，先组建了CCM团队，通过沟通，共同制定了患者的激素宣教方案，具体到方案实施的时间、内容、参与人员及责任，并且要求全员参与，并在实施结束后签字确认。一方面，确保宣教内容执行；另一方面，可以反馈患者及家属对宣教内容是否理解和接受，从而保证CCM的有效实施。这与涂燕等[12]采用程序性CCM应用于腹腔镜胆囊切除术的研究有类似的方法借鉴，也可以给其他开展CCM的护理工作一些参考和启发。

综上所述，应用CCM能有效提高糖皮质激素治疗患者出院后服药依从性，同时也能改善患者的就医体验，提高住院满意度，从而保证治疗效果，改善医疗关系，该模式值得在其他疾病护理中推广与应用。但是我国的CCM还处于起步阶段，CCM成员仅限同科室医务人员，或者跨学科协作[13]，临床效果较局限。且随着医疗事业的发展，医疗卫生的需求日益增加，CCM应加强与相关基层医疗卫生部门的合作，充分利用社区资源，节约医疗资源[14-15]。这些有待于在以后的研究和实践中进一步完善。