郭文涛，郭航勇

（深圳市中医肛肠医院＜福田＞肛肠科，广东 深圳 518031）

复杂性肛瘘（complex anal fistula）是指有多个内口和瘘管或瘘管弯曲的肛瘘，是肛肠科的疑难病症之一，治疗主要以手术为主。而手术成败的关键在于内口的准确处理、瘘管的彻底处理、合理处置肛门括约肌[1]。尤其以内口和瘘管的处理最为关键。目前，临床常用美兰染色显示瘘管和内口，作为手术的参考依据，但局限性较大，随着MRI 技术和超声诊断技术在肛肠科的应用，对肛瘘的诊断和治疗提供了重要的提示意义，但在复杂肛瘘的诊断和治疗上两者均有不足，将两种影像检查联合应用尚缺乏进一步的临床研究。本研究采用术前MRI 联合过氧化氢造影增强应用于复杂性肛瘘的手术，探讨其应用于复杂性肛瘘手术预后的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2017 年8 月～2018 年7 月深圳市中医肛肠医院（福田）就诊、需行手术治疗的复杂肛瘘患者180 例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组90 例。观察组男75 例，女15 例；年龄19～62 岁，平均年龄（40.38±4.19）岁。对照组中男性72 例，女性18 例；年龄21～64 岁，平均年龄（41.12±4.53）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者知情同意并签署同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合复杂肛瘘的临床诊断标准；排除标准：合并有克罗恩病、直肠癌、肛瘘、血液病、肺结核、HIV、严重心脑血管及其他系统严重疾患等。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用亚甲蓝染色，取截石位，采用腰硬麻醉，常规消毒后将亚甲蓝和双氧水配制成1：1 的混合液，将混合液从外口加压注入，肛门内见蓝色溢出口即是肛瘘内口，瘘管组织蓝染。常规消毒后行复杂肛瘘切除术。

(1)不同硫酸盐溶解度不同，溶解度越大的硫酸盐生成的H 2 S越多，但Na2 SO4这类不能启动TSR反应的硫酸盐除外。比如常温下易溶于水的MgSO4和Al2(SO 4)3通过TSR反应生成H 2 S的体积分数分别为微溶于水的CaSO 4的1.6倍和5.5倍。

1.3.2 观察组 术前先行盆底MRI 检查及过氧化氢增强造影超声。MRI 检查采用联影公司的1.5 T 磁共振成像仪，检查时扫描方位为横轴位、冠状位、矢状位及DW1 序列。超声检查使用HDI5000-XRES彩色超声诊断仪和经直肠双面探头，其中线阵平面探头频率5～12 MHz，凸阵探头5～9 MHz，检查前清洁灌肠，检查时患者取左侧卧位，用20 ml 注射器抽取3‰过氧化氢溶液，经外瘘口注入瘘管后行超声检查，采用先肛周，后肛管、直肠的检查顺序，记录数据和图像。两种检查方法均使用截石位定位瘘管位置，将结果进行对比分析，明确内口、瘘管走向及分支等。术前用皮肤记号笔将明确的瘘管内口及其走向作出标记，常规消毒后行复杂肛瘘切除术。

2.2 两组治愈率及复发率比较 观察组治愈率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.745，P＜0.05）；观察组6 个月后复发率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.731，P＜0.05），见表2。

综上所述，采用中医辨证联合NP方案化疗对肺癌患者予以治疗，能够有效改善患者的细胞免疫功能，降低血清肿瘤标志物水平，且毒副作用小，能够提升患者的生存质量，值得参考借鉴。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

主要有图层叠（添）加、范围选取及出图打印、量算等功能。用户通过自定义叠加默认图层，查看水利工程的关联关系，实现以水系为基础，对水库、水系、堤防、灌区、取水口、排污口等水利工程进行关联统计，也可以通过在图上框选范围，添加用户所需图层、对象及属性数据，纳入用户本人的数据管理库。系统还可以按用户的要求进行出图、保存或打印，在地图上实现点线面的距离、周长、面积等量算的基本功能。

2 结果

2.1 两组诊断符合率比较 观察组在内口、主瘘管、支管的符合率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组诊断符合率比较[n（%）]

1.4 观察指标 比较两组术前检查和术中诊断肛瘘内口、主瘘管、支管的符合率，术后治愈率和复发率。

表2 两组治愈率的比较[n（%）]

3 讨论

复杂肛瘘是肛肠科的常见病症，临床表现主要是反复发作的肛周外瘘口破溃流脓、疼痛，给日常生活带来很大影响。患者多以青壮年为主，男性患者明显多于女性，约为5∶1[2]。除小儿肛瘘有自愈可能外，成人肛瘘治疗主要以手术为主[3]。复杂肛瘘的手术主要在于肛瘘内口的处理和瘘管的彻底清除，但目前治愈率不佳，复发率较高，有报道复杂肛瘘的复发率高达21.3%～41.2%[4]，主要因素是术者对瘘管走向分辨不清，未能准确地判断内口位置，支管未彻底清除，从而致使感染病灶清除不底。此外，术中对肛周解剖关系的判断，内口与肛管、括约肌的相对位置也是手术成功的关键，内口位置越高，肌肉和瘘管分离的难度越大，损伤越多可能造成肛门失禁。

1.3.4 生命质量评分 由于没有专业的儿童哮喘生命质量评分表，本研究采用李凡等[5]成人哮喘生命质量评分表（5分制），根据患儿的实际情况，修改相应的评分问题，对患儿测评前8周内的哮喘生命质量进行测评，周期为1年。分别对活动受限（日常活动受限和因回避刺激原而致活动受限）、哮喘症状、心理状况、对刺激原反应和对自身健康担心5个因子35个项目逐项记分 （按5分制评分），1分为最差，5分为最好，总分为35-175分，分值越高，表明哮喘生命质量越好。

目前，临床中仍多以亚甲蓝染色分辨内口、瘘管，具有使用方便，成本低的特点，但对复杂肛瘘的支管显示效果差，内口识别准确率不高，不能显示瘘管与周围组织的解剖关系，临床使用局限性明显。近年来，X 线、超声、CT、核磁等影像技术被应用于肛瘘的术前检查，对临床手术治疗提供了指导，但这些方法无法在术前准确无误的确定内口和瘘管的走向以及与肛门括约肌之间的关系，尤其对于复杂肛瘘，需结合多种影像学检查综合分析、判断[5]。过氧化氢造影增强超声是在瘘管内形成气泡强超声，对于内口的判断更有优势，丰富了诊断信息，有助于提高手术治愈率[6]。国内研究报道超声诊断肛瘘内口的灵敏度为91.7%，诊断主瘘管道的灵敏度90.7%，诊断支管的灵敏度67.8%[7]。MRI 对软组织的辨识度高，具有多平面成像，可直观的反映瘘管走向，并将瘘管及周围组织关系显示清楚。国外有报道称，MRI 对肛漏诊断的准确率可达90%～93%[8]。观察组在内口、主瘘管、支管的符合率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组治愈率高于对照组，观察组的复发愈率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；说明术前行MRI 联合过氧化氢造影增强，在复杂肛瘘内口、主瘘管、支管的诊断优于亚甲蓝染色，为临床诊断提供重要参考，治愈率显著提高，降低复发率。

综上所述，术前MRI 联合过氧化氢造影增强应用于复杂性肛瘘手术，有重要的指导意义，可显著提高复杂肛瘘手术的治愈率和减少术后复发率。