张 捷 邓 涛 陈杰民 吴汉聪 周俊鸿

(东莞市松山湖中心医院 东莞 523000)

慢性心力衰竭(CHF)是各类心脏疾病发展至终末期的一种综合征，病理表现为心肌功能及结构改变，心室泵血及充盈功能明显减弱，全身组织器官灌注减少，预后较差。2017年的《中国心血管病报告》指出，我国的CHF患者达450万，经醛固酮受体拮抗剂、ACEI与β受体阻断剂等药物规范化治疗后，5年病死率仍超过50%[1]。临床研究显示，神经内分泌激素过度激活是促使心室重构的主要因素，而脑啡肽酶的升高促使利钠肽水平升高，是神经内分泌系统激活的重要途径[2]。因此，临床可从抑制脑啡肽酶入手，减少神经内分泌激素过度激活。诺欣妥(沙库巴曲缬沙坦钠片)是CHF治疗的新型药物，是首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，有助于提高LVEF，进一步降低心血管死亡或住院风险[3]。本研究进一步分析诺欣妥治疗CHF患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年1月～2020年7月在我院心内科治疗的84例CHF患者随机分为观察组和对照组各42例。观察组男22例，女20例；年龄52～84岁，平均年龄(68.3±9.7)岁；病程6个月～8年，平均病程(4.2±1.5)年；心功能Ⅲ级30例、Ⅳ级12例。对照组男23例，女19例；年龄50～85岁，平均年龄(68.6±10.1)岁；病程6个月～8年，平均病程(4.2±1.5)年；心功能Ⅲ级32例、Ⅳ级10例。所有患者均经心电图、心超等检查确诊为CHF，LVEF≤40%， 心功能分级在Ⅲ～Ⅳ级；排除恶性低血压、血管性水肿、严重肝肾功能障碍、住院期间使用过重组人脑利钠肽、精神障碍、药物过敏等。对比两组的年龄、性别、病程、心功能等无明显差异，具有可比性。

1.2 方法

对照组使用常规抗心衰治疗，控制诱因，低盐低脂饮食，住院期间绝对卧床休息，给予强心、利尿药、β受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物、钙离子拮抗剂等常规抗心衰治疗。在此基础上，观察组停用ACEI类药物，改为服用诺欣妥(沙库巴曲缬沙坦钠片，北京诺华制药有限公司分装，国药准字J20190002)，50mg/次，2次/d，2周后根据患者耐受情况调整剂量，直至维持目标剂量在200mg/次，2次/d[4]。两组均治疗12周后评价疗效。

1.3 疗效判定标准

显效：呼吸困难、乏力、水肿等症状及体征显著改善，心功能分级改善≥2级；有效：呼吸困难、乏力、水肿等症状及体征有所减轻，心功能分级改善1级；无效：呼吸困难、乏力、水肿等症状及体征无明显改善或加重，心功能无提高[5]。

1.4 观察指标

治疗前后检测心超，测定LVEF、LVEDD、LVPW，并检测血清NT-proBNP，评估心功能及心肌受损程度；治疗前后测定6MWT，并使用MLHFQ评分评估生活质量；治疗前后检测各项血清因子，包括NE、AngⅡ、ALD、MMP-9，用放射免疫法测定AngⅡ、ALD，酶联免疫吸附分析法测定NE、MMP-9。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察治疗有效率为92.86%，明显高于对照组的73.81%(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组治疗前后心功能指标比较

两组治疗前LVEF、LVEDD、LVPW、NT-proBNP相比无明显差异(P>0.05)；观察组治疗后LVEF明显高于对照组，LVEDD、LVPW、NT-proBNP明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后心功能指标比较

2.3 两组治疗前后6MWT及MLHFQ评分比较

两组治疗前6MWT、MLHFQ评分相比无明显差异(P>0.05)；观察组治疗后6MWT明显长于对照组，MLHFQ评分明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后6MWT及MLHFQ评分比较

2.4 两组治疗前后各项血清因子水平比较

两组治疗前NE、AngⅡ、ALD、MMP-9水平相比无明显差异(P>0.05)；观察组治疗后NE、AngⅡ、ALD、MMP-9水平明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后各项血清因子水平比较

3 讨论

研究显示，CHF发病时，神经内分泌系统过度激活，心房利钠肽(ANP)和脑钠肽大量释放，发挥利尿、抑制神经内分泌的过度激活等作用，以减轻心脏负荷[6]。因此，利钠肽水平与CHF病情呈负相关，其水平升高对抑制神经内分泌系统功能、改善预后有一定帮助。脑啡肽酶(NEP)是降解利钠肽的关键酶，并能降解多种肽类，如脑钠肽、C型利钠肽、缓激肽、AngⅠ和Ⅱ、ET-1等，阻断NEP可抑制利钠肽降解、调节RAAS系统，这成为了临床治疗的方向[7～8]。

诺欣妥由脑啡肽酶抑制剂(NEPI)沙库巴曲和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)缬沙坦两种药物组成，是国家食品药品监督管理总局批准的首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂[9]。NEPI能最大限度减少ANP降解，但会增加缓激肽、AngⅠ和Ⅱ的水平，对心功能既有保护作用，又有毒性作用，对CHF的总体治疗效果有限，不利于预后的改善。通过与ARB类药物合用，可抵消NEPI对心脏的毒性作用，抑制AngⅠ和Ⅱ，阻碍神经内分泌的过度激活，从而发挥双靶点调节作用，达到较好的疗效[10]。临床研究证实，诺欣妥可有效增加心肌收缩力，提高LVEF，提升心衰竭治疗效果[11]。

血浆NE浓度能够反映交感神经活性，且与调节心脏功能方面存在较大关联。心衰发病时，心脏代偿机制快速激活交感神经系统，导致肾上腺在神经末梢释放大量NE，血浆NE水平明显升高，同时心衰患者的NE再摄取减少，也促进了血浆NE的升高。而NE的持续升高会加重血液动力学障碍，增加心脏负荷和能量消耗，促进心肌细胞凋亡、坏死[12]。因此，NE可作为评估心肌受损严重程度敏感性指标。心衰发病时，AngⅡ和ALD明显升高，AngⅡ可引发交感缩血管中枢紧张、血管收缩、血压升高等，并刺激ALD的合成和释放，长期发展可加重血管负荷、增加心肌氧耗[13]。而ALD水平升高会导致水钠潴留，增加循环血量，进一步加重心肌损伤和凋亡[14]。MMP-9与心衰有一定关联，伴随着左心室扩大、功能下降、心肌重构，MMP-9的活性明显增加，可通过影响细胞外基质的降解而参与心室重构[15]。因此，MMP-9能反映心肌损伤程度，也可反映治疗效果。

本研究结果显示，观察治疗有效率为92.86%，明显高于对照组的73.81%(P<0.05)；观察组治疗后LVEF明显高于对照组，LVEDD、LVPW、NT-proBNP明显低于对照组(P<0.05)；观察组治疗后6MWT明显长于对照组，MLHFQ评分明显低于对照组(P<0.05)；观察组治疗后NE、AngⅡ、ALD、MMP-9水平明显低于对照组(P<0.05)。充分证明诺欣妥能有效提升CHF治疗效果，能提高ANP含量，抑制神经内分泌的过度激活，增强心肌收缩力，提高LVEF，减轻心肌损伤，保护心功能，从而抑制CHF病情进展，提高生存质量。

综上所述，诺欣妥治疗CHF效果确切，能有效提高LVEF，保护心功能，减轻心肌受损程度，抑制心室重构，值得在临床推广使用。