张倩 张中容

【摘 要】目的 通过对1例新生儿性别识别错误事件的分析，介绍在根本原因分析法（RCA）基础上的RCA2在新生儿娩出后转妇产科或者新生儿室的应用。方法 运用根本原因分析法回顾性分析邻水县人民医院1例新生儿性别识别错误事件。结果 通过分析找出事件发生的末端原因，并根据“5问法”找出根本原因，制订新生儿交接制度、流程并落实，优化妇产科紧急人力资源调配方案，进行新生儿查对方式的培训及考核等整改措施，并对整改效果进行评价。结论 RCA2为医院手术室或产科娩出的新生儿的交接提供了一种科学系统地处理差错的方法，值得在临床工作中推广。

【关键词】根本原因分析；RCA2；新生儿性别；交接

Application of RCA2 in one case of birth gender identification error

Zhang Qian，Zhang Zhong Rong

Linshui County People’s Hospital， Linshui Sichuan 638500， China

【Abstract】Objective to analyze a case of neonatal gender misidentification， to introduce the application of RCA2 based on root cause analysis （RCA） in obstetrics and gynecology or neonatal department after delivery. Methods： The root cause analysis was used to retrospectively analyze a case of neonatal gender identification error in Linshui County people’s Hospital. Results through a series of analysis to find out the various end causes and determine the root causes of the incident， adopted the formulation and implementation of the neonatal handover system， process， optimize the emergency human resources allocation program in obstetrics and gynecology， newborn check-up training and assessment， and other corrective measures， and to evaluate the effectiveness of the corrective measures. Conclusion RCA2 provides a scientific and systematic method to deal with the errors in the delivery of newborns in operating room or obstetrics department， which is worth popularizing in clinical work.

【Key？Words】Root Cause Analysis； RCA2； newborn sex； handoff

部分新生兒在娩出后伴随重症疾病或需要抢救，会被从产科直接转人到新生儿重症监护室（新生儿病房），但新生儿并无语言沟通方面的能力，无法说明生产时的情况[1]。新生儿在交接过程中容易发生缺陷，如果不加以有效的身份识别，无法保证新生儿身份的准确性[2]。根本原因分析法起源于美国海军，20世纪90年代末期引入医疗领域。它是一种回顾性分析方法，针对发生了的不良事件，找出造成不良事件发生的根本原因，系统性地分析整个过程的潜在问题及其根本原因，找出解决办法[3]。2021年1月，邻水县人民医院针对1例手术室急诊剖宫产新生儿娩出后送入新生儿重症监护室交接过程中患儿性别错误的事件，运用RCA2进行分析与改进。……