伴有心血管代谢疾病的眩晕患者的疗效影响因素

2021-02-02晏丹陈娟王晓迪冰丹

中华耳科学杂志 2021年1期

关键词：代谢性前庭头晕

晏丹陈娟王晓迪冰丹*

1武汉科技大学医学院新药创制研究所（武汉 430065）

2武汉科技大学附属汉阳医院心内科（武汉 430050）

3武汉科技大学医学院病理学系（武汉 430065）

4湖北省职业危害识别与控制重点实验室（武汉 430065）

5武汉科技大学医学院（武汉 430065）

6华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻咽喉头颈外科（武汉 430030）

眩晕和头晕是临床上最常见的主诉之一，病因多种多样，是医疗保健系统重要的疾病负担[1]。目前已知，超过一半的眩晕是由周围前庭疾病引起的，而中枢疾病约占既定诊断的25%[2]。除此之外，患者也常常将心血管疾病与头晕/眩晕相联系。比起脑血管疾病，心血管疾病引起头晕/眩晕的可能性相对较小，更多是以头晕/眩晕疾病的常见共患病而存在。总体而言，心血管疾病发病率高，是全球性的主要死亡原因，代谢性疾病又是最重要的心血管危险因素，此前对于伴有心血管代谢性疾病的头晕/眩晕患者的研究极为少见，因而本研究聚焦于这一特定亚群的临床特点和预后分析，以期为临床诊治、咨询指导提供理论依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象与伦理

本研究纳入了2018年10月至2020年1月就诊于武汉同济医院耳鼻咽喉头颈外科眩晕门诊的患者。所有患者均经由耳鼻喉科医生和神经内科医生详细评估和查体。所有自诉心血管代谢性疾病史或目前有相关症状者，如胸痛、晕厥等都由心血管专科医生会诊，排除心源性眩晕（或头晕），以确定心血管疾病仅是头晕/眩晕的共患病。本研究中头晕/眩晕疾病的诊断按照相应指南进行，包括前庭性偏头痛(Vestibular migraine,VM)[3]、梅尼埃病(Menière's disease,MD)[4]、前庭神经炎(Vestibular neuritis,VN)[5]、持续性姿势知觉性头晕(Persistent postural-perceptual dizziness,PPPD)[6]、突发感音神经性耳聋伴眩晕[7]、双侧前庭病[8]、迟发性膜迷路积水(delayed endolymphatic hydrops,DEH)[9]、前庭阵发症(Vestibular paroxysmia,VP)[10]和 Ramsay-Hunt综合征[11]。排除标准：（1）单纯良性阵发性位置性眩晕(Benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)；（2）桥小脑角肿瘤、卒中等恶性中枢疾病；（3）直立性低血压；（4）失访。所谓单纯BPPV，是指不合并其他可能导致眩晕疾病的BPPV患者。因为BPPV与其他眩晕疾病在治疗上大为不同，其本身有金标准的治疗方案，大多数病例可以在不使用药物的情况下通过复位成功改善，因此本研究将该类患者排除在外。

本研究经华中科技大学同济医学院附属同济医院医学伦理委员会批准(编号：TJ-IRB20200710)，免除知情同意。

1.2 量表

头晕和眩晕的严重程度通过中文版眩晕障碍量表(Dizziness handicap index,DHI)、眩晕症状量表(Vertigo symptom scale,VSS)和视觉模拟量表(Visual analogue scale,VAS)进行评价。

医院焦虑抑郁量表（Hospital anxiety and depression scale,HADS）有助于筛查头晕/眩晕患者的一般心理困扰。它由两个子量表组成，即焦虑子量表（HADS-A）和抑郁子量表（HADS-D）。

睡眠情况由中文版的匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality indexs,PSQI）评估。 PSQI是一份自我评定的问卷，得分越高，睡眠质量越差。

1.3 结果评估

所有患者都通过在线平台和/或电话进行随访，中位时间为158天（四分位数范围：91-222天)，本研究是通过最近一次随访获得患者的近期结局。主要的结局指标为头晕和/或眩晕的VAS评分。相较于DHI或VSS，VAS更加便捷、友好，可以综合了解患者全面的感受。按照VAS评分将患者分为完全缓解组和未完全缓解组。完全缓解被定义为VAS评分为零，否则被定义为未完全缓解。

1.4 统计分析

正态分布的连续变量表示为“平均值±标准差”，通过未配对的正态分布t检验比较组间差异；非正态分布的连续变量表示为中位数（四分位数间距），并通过Mann-WhitneyU检验进行比较。分类变量以数字（百分比）表示，并通过卡方检验或Fisher精确检验进行比较。近期结局影响因素分析通过线性回归模型进行。所有P值均为双尾，当P＜0.05时表明有显著统计学意义。统计分析采用SPSS 22.0统计软件包（IBM Corp，Armonk，NY，USA）进行。

2 结果

本研究纳入了474名患者，平均年龄(标准差)为56.8岁（12.1岁)，女性占多数，有250名(60.5%）。伴有心血管代谢性疾病的头晕/眩晕患者，最常见的共患病是高血压[215(52.1%)]，其次是高脂血症[156(37.8%)]、动脉粥样硬化[73（17.7%)]和糖尿病[70(16.9%)]。在没有纳入单纯BPPV患者的前提下，诊断以前庭性偏头痛(VM)最为常见。确定VM为149人（36.1%），完全缓解率为26.2%（39/149），可能VM有83例（20.1%），其完全缓解率（41.0%）高于确定VM，两者之间差异具有显著统计学意义（P=0.028）。而其他疾病，如梅尼埃病、迟发性膜迷路积水、前庭神经元炎、持续性姿势知觉性头晕、突发性耳聋伴眩晕、双侧前庭病等在预后方面未见显著性差异。

如图1所示，初诊时VAS评分为8或以上的参与者人数为236人（57.1%)，但在近期随访时急剧下降为26人（6.3%）。有142例（34.4%）眩晕和头晕完全缓解(VAS评分为0)，23例（5.6%）参与者眩晕和头晕状况无变化，有12例（2.9%）表示症状加重。VAS得分从基线时的8分（四分位数间距：6-9分）下降至随访时的2分（四分位数间距：0-4分）。下述人群有更高的概率出现头晕/眩晕完全缓解：男性，具有更好的教育背景，HADS-D得分较低，VSS和DHI评分表明眩晕或头晕症状较轻，睡眠质量较好（表1）。听功能和前庭功能检查结果与结局无显著相关性（数据未展示）。

图1 基线时（蓝线)和近期随访时(橙色条形图）VAS各得分组人数占比。VAS得分越高，代表眩晕和头晕更严重。与基线时患者报告的VAS评分相比，随访时更多患者获得了较低的VAS评分，表明眩晕和头晕有明显恢复。横坐标为VAS得分，纵坐标为各VAS得分组占总人数的百分比。Fig.1 The proportion of participants in eachⅤAS score group at the study entry(blue line)and the last follow-up(orange bar).HigherⅤAS score represents worse outcome of vertigo and dizziness.As compared to theⅤAS score reported by participants at the study entry,more participants got lowerⅤAS scores,indicating substantial recovery from vertigo and dizziness.Horizontalaxis:the ⅤAS score.Ⅴerticalaxis:the percentage of each ⅤAS scoregroup（calculated against the totalpopulation of participants in the presentstudy).

通过多因素回归分析后发现（表2），仅有基线时VSS得分和HADS-D得分与近期随访中的VAS评分之间的相关性具有显著统计学意义。在模型内矫正了其他自变量（年龄、性别、教育背景、HADS-A、DHI和PSQI得分）的影响后，可以看出，VSS得分每增加1分，眩晕头晕VAS得分增加0.127（回归系数β=0.127，P＜0.05），HADS-D得分每增加1分，眩晕头晕VAS得分增加0.213（β=0.213，P＜0.05）。

3 讨论

眩晕/头晕疾病非常常见。头晕/眩晕患病率随着年龄的增长而增加，这类似于心血管代谢性疾病的情况。共病的存在可能会改变眩晕/头晕疾病的性质、进展和对治疗的反应，因此对于临床医生来说，充分了解有共病存在的眩晕/头晕疾病，对帮助制定恰当治疗计划以改善患者结局、治疗依从性和生活质量都至关重要。

已知内耳与心血管系统有所关联。既往有一些研究关注心血管危险因素与眩晕/头晕疾病共病时的临床特征，但是结论并不一致，而且多数研究把眩晕疾病限定为BPPV，也少有研究明确这一特定群体的预后影响因素。本研究纳入的患者为排除了单纯BPPV的其他良性眩晕/头晕疾病，这一领域较少有人涉足。之所以将BPPV列入排除标准，是因为无论是作者的实践还是既往研究都显示BPPV作为一种急性疾病，对恰当的复位有很好的治疗反应，表现为很高的治疗前症状评分和很低的治疗后评分，这种症状评分的锐减可以在极短的时间内完成，与其他良性眩晕/头晕疾病大有不同。在本研究中，作者经过近半年的随访，观察到伴有心血管代谢性疾病的眩晕/头晕患者的症状缓解明显，线性多因素回归分析提示初始较高的VSS评分和HADS-D评分显著影响了随访时眩晕/头晕症状的VAS评分。

表1 完全缓解和未完全缓解的患者一般临床特征Table 1 Clinical characteristics of patients with complete remission and incomplete remission

基线时眩晕/头晕症状严重程度能够独立影响近期结局，这一发现与此前文献的结论相一致。本研究在患者首次就诊时选择了多种评估症状的量表。眩晕症状量表（VSS）是其中之一，汉化版VSS由22个问题、34个项目组成。可分为两个子量表：评估眩晕症状的VSS-V和自主焦虑症状的VSSA。得分越高说明症状越严重。本研究为研究近期结局影响因素所采用的多因素回归模型中显示，基线时VSS评分似乎比DHI评分对因变量（即随访时VAS评分）的影响稍大，表现为VSS的标准化回归系数为0.127，而DHI为0.107。这可能因为我们未纳入BPPV，而DHI项目的设定在位置性眩晕方面较VSS更为突出。

本研究显示基线时抑郁程度与近期结局有显著相关性。早在公元一世纪就已经有公开报道将前庭疾病与精神症状联系起来，包括惊恐障碍、焦虑和抑郁[12]。前庭综合征患者患抑郁症、焦虑症的可能性明显高于一般人群[13]。眩晕和精神症状之间存在着复杂的相互作用。眩晕可能会导致精神症状，但精神症状也可以是以眩晕或头晕为表现的。两者可以互为促进彼此发生发展的危险因素。其中的机制目前尚不清楚，可能与前庭相关神经解剖区域和情绪状态相关通路大量重叠有关[14]。Neuhauser等对前庭性眩晕的流行病学调查研究中显示，多变量分析中自我报告的抑郁、耳鸣、高血压和血脂异常对过去一年内前庭眩晕的发生有独立影响[15]。筛查眩晕/头晕患者的精神症状，并积极治疗这些症状，有利于完善治疗方案、提升生活品质、改进预后[16]。

在一项长期随访的眩晕/头晕疾病预后研究中显示：梅尼埃病比前庭偏头痛的改善明显更好[17]；前庭偏头痛可能与较差的预后相关。这与本研究的发现是相一致的。梅尼埃病的病理生理改变仅仅局限于内耳，而前庭型偏头痛是机制复杂的大脑疾病，这可能是导致两者预后差异的重要原因。

本研究因为是回顾性分析，有其固有的难以避免的局限性，如样本可能存在选择偏倚。故只能确定近期结局影响因素的相关性而不能做出因果推断。未来需要进一步的前瞻性队列研究。