罗珊珊，刘文礼，辛凯，周淑娟

1.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046

痛风是单钠尿酸盐晶体诱发机体炎症反应的一种代谢性风湿病［1］。临床以痛风急性期最多见，其特点是沉积在关节腔的结晶体不断刺激关节囊、滑囊、软骨、骨质，最终可见关节及软组织红、肿、热、疼痛剧烈的临床表现。中医学中有“脚气”“痛风”“白虎历节”等病名，《丹溪心法·痛风》曰：“痛风者，四肢百节走痛也。”朱丹溪《格致余论》曰：“痛风者，大率因血受热已自沸腾……所以作痛，夜则痛甚，行于阳也”。

国医大师张磊教授，主任医师，第二批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。张教授从病因上继承了李东垣“今观此方爽垲……盖多饮乳酪醇酒，水湿之属也……故下疰于足，积久而作肿满疼痛，此饮之下流之气所致也”的饮食致病观；从理论上继承了《素问·汤液醪醴论》“去菀陈莝……开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏［2］”的观点。张磊教授认为饮食不节、感受湿邪是导致痛风发病的诱因，浊邪内蕴致脾胃运化失调，体内水液代谢失常，导致三焦功能失衡，阻滞脏腑，气化失司，津停则痰生，血停则瘀成，痰、湿、瘀等秽浊之邪，闭阻经脉，化热化毒，发于肌肤、筋脉、关节则可见“痛风”。张磊教授临证时发现，痛风多见诸多浊阻之病证，故立涤浊之法，同时又根据浊邪阻滞的脏腑不同，选方用药亦有不同。从治疗思路上继承了《素问·经脉别论》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”的理论。通过调理三焦之肺、脾、肾三脏而治疗痛风［3－4］。张磊教授根据痰湿瘀之浊邪停滞部位不同，组合经方千金苇茎汤、二陈汤、四妙散三方治疗痛风，收到良好疗效，不仅可缓解疼痛，在降低血清尿酸的同时，还可改善血脂血糖等代谢综合征。笔者采用“涤浊法”在内的四联疗法治疗痛风，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择河南中医药大学第三附属医院风湿骨病科自2016年1月至2019年12月收治的80例痛风急性期患者为研究对象，其中男78例，女2例；年龄14～79岁，14～40岁者44例，41～60岁者26例，61～79岁者10例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《临床诊疗指南·风湿病分册》［5］的诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准 符合《中医病证诊断疗效标准》［6］的诊断标准。

1.3 病例纳入标准①符合上述诊断标准；②已知情并同意受试的患者；③处于痛风的急性发作期者；④同时未服用其他治疗痛风药物者。

1.4 病例排除标准①不符合病例纳入标准的患者；②排除有其他系统严重疾病或全身脏器功能衰竭者，或其他可能影响检查指标的患者；③对口服的非甾体抗炎药、非布司他片、千金二陈四妙汤，外用热痹散成分过敏及不能耐受者；④伴有活动性胃肠道疾病的患者，或在本研究前1个月内有消化性溃疡的患者；⑤妊娠及哺乳期妇女；⑥临床资料不完整者。

1.5 病例终止、剔除标准①用药后出现不良反应，且疗效无法判断者；②未按规定服药者；③未在入院后及出院前分别测定血清尿酸（serum uric acid，SUA）及C反应蛋白（C reactive protein，CRP）水平，入组资料不全者。

1.6 治疗方法

1.6.1 基础治疗 治疗前对患者进行健康教育及心理指导；治疗中告知患者要避风寒、风湿，勿劳累，低嘌呤饮食，每日饮水量＞2 000 mL。

1.6.2 药物治疗 给予“涤浊法”为主的四联疗法治疗：①饭后口服非甾体抗炎止痛药依托考昔片（杭州默沙东制药，生产批号R028847），每日60 mg，连用3～7 d。②非布司他片（江苏万邦生物医药股份有限公司，生产批号1811738），每日40 mg。治疗2周后SUA仍高于360μmol·L－1，非布司他片的剂量可增至每日80 mg。③采用我科自制中药热痹散外敷患处，药物组成：盐黄柏、大黄、姜黄、白芷各160 g，陈皮、苍术、厚朴、生天南星、甘草各60 g，天花粉320 g，冰片10 g，儿茶、血竭、樟脑、丁香各20 g。上述药物研为细末后混匀过筛，使用时取药末适量，用蜂蜜、水适量混合调匀，贴敷于肿痛关节处，6 h换药1次，连续用药3～5 d［7］。④口服千金二陈四妙汤，具体药物组成：生薏苡仁、冬瓜仁、白茅根、土茯苓、石膏、茵陈各30 g，茯苓、泽泻各20 g，山慈菇、猪苓各15 g，苦参、盐黄柏、炒苍术各12 g，桃仁、半夏、陈皮、连翘、地龙、延胡索、甘草各10 g。水煎温服，日1剂，每日3次。

1.7 观察指标

1.7.1 安全级别 1级：安全，未见任何不良反应；2级：比较安全，在未做任何处理的情况下，小程度的不良反应仍可继续给药；3级：存在一定安全问题，做处理后，中等程度不良反应可继续给药；4级：严重安全问题，因严重不良反应，中止本试验。

1.7.2 生化指标 检测所有患者治疗前后SUA、血肌酐（serum creatinine，Scr）、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反应蛋白、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）变化情况。

1.7.3 临床症状积分 参照11点肿胀、疼痛程度数字等级量表［8］制定评分标准：关节、皮肤无肿胀或肿胀消失计0分；关节、皮肤肿胀、皮色发红计1分；关节明显肿胀、皮色红计2分；关节高度肿胀、皮色暗红计3分。正常的关节活动计0分；轻度受限的关节活动计1分；明显受限的关节活动，但可自理计2分；严重受限的关节活动，不能自理计3分。无疼痛为0分；轻度疼痛，但仍可从事正常活动为1～3分；中度疼痛，影响工作，但能生活自理为4～6分；比较严重的疼痛，生活不能自理为7～9分；剧烈疼痛，无法忍受为10分［9］。

1.8 疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》［10］制定判定标准。临床控制：关节红肿、疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少率≥95%；显效：关节红肿、疼痛等症状消失，关节活动不受限，95%＞积分减少率≥70%；有效：关节红肿、疼痛等症状基本消除，关节活动轻度受限，70%＞积分减少率≥30%；无效：关节红肿、疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少率＜30%。

积分减少率＝（治疗前积分－治疗后积分）／治疗前积分×100%

有效率＝（临床控制＋显效＋有效）／n×100%

1.9 统计学方法运用SPSS 20.0统计软件处理，计量资料采用均数±标准差（¯x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 80例痛风患者临床疗效分析80例痛风患者中，临床控制70例，占比87.5%显效8例，占比10%，有效1例，占比1.25%，无效1例，占比1.25%，有效率为98.75%。

2.2 80例痛风患者治疗安全级别比较80例痛风患者中，仅1例患者出现较轻的胃肠道不适，1例因外用热痹散后足部出现轻度皮疹，停药后症状消失，其余78例患者均无任何不良反应，1级安全性78例，2级安全性2例，充分说明四联疗法治疗痛风急性期无明显不良反应，安全有效。具体结果见表1。

表1 80例痛风患者治疗安全级别比较

2.3 80例痛风患者治疗前后生化指标变化情况比较80例患者治疗后SUA、SCr、ESR、CRP、FBG水平均低于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 80例痛风患者治疗前后生化指标变化情况比较

表2 80例痛风患者治疗前后生化指标变化情况比较

注：与治疗前比较，*P＜0.05

时间 n SUA（c／μmol·L－1） SCr（c／mmol·L－1） ESR（v／mm·h－1） CRP（c／mmol·L－1） FBG（c／mmol·L－1）1±1.2治疗后 80 330.4±40.5* 83.2±8.4* 10.5±4.6* 6.2±1.2* 5.0±0.8治疗前 80 515.5±58.6 97.5±12.2 16.8±5.6 10.5±3.5 6.*

2.4 80例痛风患者治疗前后临床症状积分变化情况比较80例患者治疗后临床症状积分低于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 80例痛风患者治疗前后临床症状积分变化情况比较 （，分）

表3 80例痛风患者治疗前后临床症状积分变化情况比较 （，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

时间 n 疼痛程度 关节肿胀 活动受限治疗前80 3.35±1.39 1.75±0.91 1.41±0.79治疗后 80 1.20±0.60* 0.52±0.51* 0.45±0.44*

3 讨论

痛风患者多以急性发作而就诊，多表现为起病迅速，夜间痛甚，首发关节多以第一跖趾关节为多见，其次可见肩、肘、腕、膝、踝等关节出现红、肿、热、痛等的关节受累表现。

本次临床观察80例痛风急性期患者中，男性发病率高达97.5%，好发年龄多集中在中青年，以14～40岁发病率最高，老年男性发病率降低。2013年9月至2016年2月，基于对我国27个省、市、自治区100家医院的6 814例痛风患者的临床特点分析可知，我国痛风患者平均年龄为48.28岁（男性47.95岁，女性53.14岁），男：女为15：1，男性远多于女性［11］，与本文结果相一致。近年来，高尿酸血症患病率呈现出逐年上升及年轻化的趋势［12－13］。本研究一般资料显示，男性发病以中青年为主，年轻化的趋势逐渐显现。有研究发现［13］，痛风的发生与环境和遗传因素叠加有关，对于遗传因素为本病发病机制的认识，可能为本病的早诊断、早预防及早治疗提供指导［14］。高尿酸血症是痛风发病的主要因素，中医药治疗高尿酸血症有独特的疗效。痛风是单纯使用中药有效优势病种，早期干预还有可能降低多种慢性合并症的发生率，做到“未病先防”［15］。全国第五批名老中医继承工作指导老师李中宇教授，根据高尿酸血症、痛风的起病特点，提出中医治疗本病之未病应分为五个阶段：第一阶段未病先防，防病于先；第二阶段欲病救萌，防其未发；第三阶段谨候其时，防微杜渐；第四阶段已病防变，治其未传；第五阶段瘥后调摄，防病复发［16］。痛风日久可致肾功能失调，“污浊”积聚于肾络，或因失治误治，均可累及肾脏，正所谓“穷必及肾”［17］。可见运用中医药及时干预、治疗高尿酸血症，预防痛风及痛风性肾病的发生至关重要。

中医学中有先天不足、后天失养可造成三焦功能失调而发病的理论基础，又因感受外邪、跌扑损伤，导致湿、浊、瘀互结为本病的发病特点。著名国医大师朱良春教授认为，痛风的主要病机为“湿浊内阻、经脉瘀滞”，湿浊之邪多生之于内，而不受之于外，湿浊内阻，停着经脉、骨髓而致骨节肿痛、甚则破溃、时流膏脂［18］。国医大师李济仁教授认为，“痰浊”乃本病致病因素，阻滞气血，气机不畅，血停则瘀生，不通则痛，则发痹病［19］。国医大师张磊教授创立“涤浊法”，“浊”是本病之特点，浊邪是指由于各种因素致脏腑功能失调，气血津液运行失常，沉积于脏腑、血脉所形成的病理产物［20］，浊邪的产生与生活方式的不断改变密切相关，不外乎寒温不适、起居无常、饮食偏嗜、情志不畅等因素导致，体内浊邪蓄积日久，逐渐造成机体脏腑经络的严重损害，百病由此乃变化而生［21］。痰、湿、瘀之浊邪内蕴是痛风病的主要病理基础，久蕴化热、化毒，流注、阻滞于肌肤、筋脉、关节，导致痛风急性发作。“涤”是用方之要点，即用千金二陈四妙汤，以荡涤肺、脾、肾、三焦之浊邪。三焦能运行人体之元气、水谷及水液的重要作用，三焦不通百病生，故张磊教授在临证中选用可清热、化痰、逐瘀的千金苇茎汤，通调上焦之浊邪；选用可理气导滞、排湿化痰的二陈汤以治疗中焦不通，上下焦阻隔；选用可化瘀泄浊，通利经脉的四妙散以清利下焦湿热，通络止痛。针对痛风急性发作期的病因病机选用千金二陈四妙汤在临证中取得了较好的疗效。无论是外治法，还是中医内治均遵循辨证论治的原则，在病因病机、辨证用药上相辅相成。本临床观察通过局部外敷本科自制热痹散，使药物经过皮肤直接渗透到患处，迅速起效，稳定吸收，持久作用，简便易行，安全可靠，充分体现了中医的特色与优势［22］。

国医大师张磊教授“涤浊法”为主四联疗法包括：一联口服非甾体抗炎止痛药；二联非布司他片；三联外敷热痹散；四联中药内服千金二陈四妙汤。此疗法能明显缓解痛风患者急性期的病情，有效改善临床症状且安全性好。