郭翠翠，张耀

1 病例资料

患者，女，28岁，因“原发不孕2年，多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)，男方少畸精子症”于2019年11月在本院行体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)助孕。患者双侧卵巢窦卵泡计数27个，抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)7.3 ng/mL，术前评估卵巢高反应，予以拮抗剂方案促排卵，普丽康125 IU启动，促排卵共13 d，艾泽250 ug扳机，扳机日雌二醇(estradiol，E2)4 793 pg/mL，11月27日取卵，获卵10枚，IVF受精，于11月30日移植2枚D 3胚胎后行黄体支持。移植后11 d因腹胀2 d于消化内科就诊，肝肾功能、电解质正常，建议观察随访。移植后14 d自觉腹胀明显，偶有恶心、呕吐伴腹泻，我科B超示双卵巢增大(<8 cm)、盆腔少量积液，β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG) 727.8 mIU/mL，诊断考虑晚发型中度卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)，给予扩容治疗2 d，用药后自觉腹胀症状无明显好转。移植后17 d，纤维蛋白原5.8 g/L，D-二聚体2.23 mg/L，谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)56 U/L、谷草转氨酶(aspartate transaminase，AST)50 U/L稍升高，白蛋白 32.81 g/L，血常规、肾功能无异常，给予低分子肝素钙 5 000 IU (尤尼舒)皮下注射，1次/d，3 d后复查实验室指标，患者未遵医嘱定期复查，医生亦未追踪结果。期间患者多次诉腹胀，2次B超检查均提示双卵巢增大(<8 cm)、少许盆腔积液，遂安慰患者腹胀可能与黄体支持后胃肠道蠕动减弱合并早孕反应有关，建议继续观察。移植后21 d患者仍自觉腹胀，血β-hCG 12 640 mIU/mL，B超示双卵巢增大(<8 cm)、盆腔少量积液，嘱继续观察。移植后23 d患者再次诉腹胀，结合患者既往检查结果，告知暂不需处理，若有胸闷或呼吸困难及时就诊，再次安慰患者并嘱其观察。移植后26 d夜间患者自觉腹胀难以忍受，于外院查彩超示宫内早孕(双孕囊)、双侧卵巢增大、盆腹腔大量积液，次日于我院急行相关检查，血红蛋白77 g/L、红细胞数2.45×1012/L、红细胞压积 0.233、白细胞计数7.78×109/L、血小板394×1012/L，肝酶明显升高(ALT 540 U/L、AST 301 U/L)、白蛋白37.58 g/L，纤维蛋白原 6.88 g/L、D-二聚体6.41 mg/L，胸部彩超示双侧胸腔少许积液(左侧1.0 cm，右侧0.9 cm)，无明显胸闷、呼吸困难，拟诊断“早孕(双胎)、重度OHSS、中度贫血”并收入院。入院后查体腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，无压痛、反跳痛，行腹腔穿刺置管持续引流，引出暗红色不凝血性液体，复查血红蛋白78 g/L，较前明显下降，诊断考虑OHSS合并疑似黄体破裂。与患者沟通后予以保守治疗。入院后2 d腹胀较前缓解，继续持续引流。入院后4 d腹胀较前明显缓解，β-hCG 58 800 mIU/mL、肝酶较前下降(ALT 325 U/L、AST 140 U/L)、贫血较前好转(血红蛋白80 g/L)、低蛋白血症(白蛋白33 g/L)，故加白蛋白10 g/d治疗。入院后7 d，彩超提示宫内双活胎(双绒毛膜双羊膜囊)、双卵巢体积增大、盆腹腔少量积液，凝血、肝功均较前明显改善，患者一般情况可，血红蛋白82 g/L，考虑无继续出血征象遂拔除腹腔引流管。治疗10 d后一般情况明显好转遂出院。孕12周时血红蛋白恢复正常，胎儿颈项透明层检查未见异常。后于我院定期产检未见异常，于2020年8月7日孕38+2周时剖宫产两男活婴，体重分别为2.75 kg、2.99 kg。

2 讨论

OHSS是一种外源性或内源性促性腺激素所致的临床综合征，典型的临床表现为不同程度的腹胀、恶心、呕吐、腹泻等[1]。根据发生时间分为早发型和晚发型，晚发型OHSS与早期妊娠内源性hCG升高及应用外源性hCG黄体支持有关，多发生在注射hCG后9 d。接受IVF-ET治疗的患者轻度OHSS发生率为20%～33%，中重度为3%～8%[2]。OHSS诊断主要依据是促排卵病史，结合患者症状、体征及实验室检查，但应与腹腔内出血、卵巢黄体破裂等疾病相鉴别[3]。取卵后盆、腹腔内出血的概率通常很低，其原因之一为卵巢表面穿刺针眼出血、卵巢内血肿形成、穿刺针针尖划伤卵巢或盆腹腔内其他脏器或腹膜表层。其临床表现最常见的为急腹症，一般在取卵后4 h内出现症状和体征[1]，若出血多，症状往往表现为持续性下腹部胀痛，按压腹部疼痛加重，查体常伴有下腹部压痛及反跳痛，可伴有肌紧张。该患者取卵后20 d时辅助检查提示盆腔少量积液，血红蛋白130 g/L，取卵后30 d因腹胀难以忍受，行相关检查提示双侧卵巢增大、盆腹腔大量积液，血红蛋白77 g/L，故排除穿刺针划伤卵巢及血凝块脱痂出血等情况引起的盆腹腔内出血。

黄体破裂是一种常见的临床急腹症，卵巢黄体内血管丰富，其破裂时极易出血。黄体破裂的临床表现因出血量多少而异，出血量少时仅表现为一过性腹痛，出血量多时若不及时处理可出现休克，严重者导致患者死亡[4-5]。黄体破裂的诊断主要是依靠临床症状、体征、实验室检查及B超检查等来确诊。若患者生命体征平稳，大部分可经保守治疗痊愈[6-7],若病情严重可引发腹腔大量出血等情况，需及时采取有效措施干预[8]。因此在保守治疗期间，需严密观察腹腔内出血情况，若内出血不增多，说明卵巢裂口已闭锁，出血停止；若内出血呈持续性增多，说明卵巢破裂口仍有活动性出血，应立即手术治疗。在IVF-ET治疗过程中，取卵后会形成多个黄体，若合并OHSS，双侧卵巢会明显增大，卵巢有明显的基质水肿，散布着多个出血性卵泡和卵泡膜-黄素囊肿、区域性皮质坏死和血管新生，早孕时自主神经紊乱，进而造成孕妇卵巢功能发生较大变化，凝血机制障碍呈出血倾向，可能会发生自发性黄体破裂，但临床罕见，而IVF-ET治疗中若发生OHSS会干扰黄体破裂的诊断及治疗。

据文献报道，PCOS、年轻且低体质量指数患者是最常见的卵巢高反应人群，而卵巢高反应人群OHSS发生的风险增加[9]。OHSS的高危因素有年轻低体重、PCOS、既往OHSS病史、扳机日E2高水平、扳机日卵泡数多、穿刺获卵数多等[10]。2016年美国生殖医学会(American Society for Reproductive Medicine，ASRM)的OHSS防治指南指出,OHSS高风险预测指标为:AMH>3.4 ng/ mL，窦卵泡数(antral follicle count,AFC)>24个，扳机日E2>3 500 pg/mL或获卵数≥24个[11]。卵巢高反应人群促排卵首选拮抗剂方案，拮抗剂方案中OHSS的发生率低于激动剂方案[12]，晚发型OHSS最有效的预防措施是全胚胎冷冻[3，13-14]。该患者术前评估卵巢高反应，扳机日E24 793 pg/mL，预估OHSS高风险，若为双胎妊娠，OHSS风险增加[15]，同时该患者为单肾，可能增加肾脏负担，应反复建议单胚胎移植或全胚冷冻，避免双胎妊娠并发重度OHSS的发生[9]。

随着IVF-ET技术的广泛开展，临床医生对于OHSS不再陌生，但对于OHSS合并黄体破裂这种少见并发症则没有充分的警惕意识。本例患者就诊初期，临床医生对其腹胀的表现，第一反应是晚发型OHSS，经评估后诊断为中度OHSS，给予门诊观察治疗。期间患者腹胀一直未缓解，因多次B超均提示少许盆腔积液，另考虑到腹胀可能与黄体支持后胃肠道蠕动减弱合并早孕反应有关，故一直建议其继续观察。移植后23 d因腹胀未缓解再次向医生咨询，此时医生固化思维未予检查和治疗。移植后27 d因腹胀明显、盆腹腔大量积液、双侧胸腔少许积液加之血红蛋白较前明显下降遂考虑重度OHSS伴内出血可能才收入院治疗。由此病例可见，IVF-ET助孕时发生OHSS掩盖了典型黄体破裂的症状，而同时存在早孕反应增加了确诊的难度，对本病例而言应强调定期复查血常规和B超的重要性。在诊治过程中，应悉心观察病情，不能固化思维，应该注意以下内容：① 中度OHSS的患者在门诊管理时需要医生和患者的共同努力，患者应遵医嘱定期复查，医生应定期追踪复查结果；② 需仔细评估患者病情变化，包括每天测量体重、腹围，B超检查腹水有无增加和卵巢的大小；③ 如有恶心症状、体重增加每天1 kg以上或尿量减少(<500 mL/d)，应及时、尽早去医院行实验室检查及超声检查；④ 随着妊娠的发生，OHSS的症状可能会加重，应尽早干预，避免恶化；⑤ 当OHSS患者腹胀明显同时血常规检查提示血红蛋白明显下降时，除了考虑腹腔内出血，还需考虑有无合并黄体破裂，尽早将患者收治入院。尽管大多数黄体破裂患者出血量少，无需手术，保守治疗即可，但出血量多时若不及时处理可能出现休克等严重后果，虽然该患者经积极治疗后预后较好并足月剖宫产两男婴，但在临床工作中尽早、准确诊断黄体破裂有助于及时处理及改善预后。