伊文思 和静

摘要：恶性肿瘤并发肺血栓栓塞死亡率高，目前已经发现恶性肿瘤患者肺血栓栓塞发病率显著高于普通人，已成为除肿瘤本身之外导致该类患者死亡的第二大因素，对于此类患者有必要进行深度探讨研究，以提高患者存活率和预后状况，延长存活期，本文就恶性肿瘤性疾病相关肺动脉栓塞的流行病学特点、机制、预防和治疗做一综述。

关键词：肺动脉栓塞 恶性肿瘤性疾病 血液凝固性增高

肺动脉血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism）简称PTE，是恶性肿瘤的常见并发症，该病起病急，高误诊，高死亡。本文将从恶性肿瘤合并PTE的流行病学特点，发病机制、预防治疗方面来探讨研究该病。

1.恶性肿瘤性疾病并发PTE的流行病学特点

恶性肿瘤合并肺动脉栓塞的发病率正在逐年上升，该病的生前诊断较少，通过尸检报告发现，目前恶性肿瘤并发肺血栓栓塞的患者以肺癌、胃癌为主，其他恶性肿瘤并发肺血栓栓塞的发生率为：子宫癌0.67%;乳腺癌0.5%;卵巢癌0.57%;胰腺癌0.35%;前列腺癌0.34%6[1]。并且这一数据正在逐年增高。不仅如此，某些恶性血液性肿瘤也会导致肺血栓栓塞的发生，最近纳入80078例恶性血液肿瘤患者回顾行研究显示，恶性血液性肿瘤相关静脉血栓栓塞症的总发病率为5.3%[2]，而静脉血栓栓塞症的常见并发症又是肺血栓栓塞。

2.恶性肿瘤并发PTE的机制

恶性肿瘤导致肺栓塞疾病的发生最常见的原因就是肿瘤细胞导致血液凝固性增高，使本来就易造成血栓的下肢深静脉更加增加了血栓形成的风险，一旦脱落，将会随血液循环到达肺动脉，引发肺栓塞。

首先，恶性肿瘤性细胞导致血液凝固性增高的原因是可以产生促凝蛋白和微粒（MPs）等促凝血物质[2]。其中一种促凝蛋白为凝血因子Ⅲ（又称组织因子，简称TF），TF的主要作用是作为FⅦa的辅因子，并且是生理性凝血反应过程中的外源性凝血途径中的始动者[3]。TF可以与钙离子，FⅦa结合形成外源性途径因子Ⅹ酶复合物，从而催化两个重要反应：1.激活凝血因子Ⅹ;2.激活凝血因子Ⅸ[3]。通过外源性凝血因子Ⅹ酶复合物的形成，使内源性凝血途径与外源性凝血途径相互联系，相互促进，从而使血液凝固性增高。癌促凝剂（CP）也是一种促凝蛋白，它可以直接激活凝血因子Ⅹ，而不依赖凝血因子Ⅶ，从而使血液凝固性增高[3]。恶性肿瘤细胞导致血液凝固性增高的另一个原因是肿瘤细胞脱落下来的MPs，研究表明MPs可诱导TF依赖的凝血激活，导致弥散性血管内凝血样综合征[2]

其次，实质肿瘤细胞在生长、繁殖、转移过程中，会侵袭血管，导致血管内皮损伤，引发血小板凝集和纤维蛋白形成，造成血栓形成。当肿瘤血管破裂时，会释放胶原蛋白和基膜，入血之后，也可出触血液凝集[5]。不仅如此，恶性肿瘤细胞还可直接作用于血小板，并激发单核细胞与巨噬细胞，从而直接产生前凝血质（光谷氨酸与蛋白酶），可直接作用于凝血因子Ⅹ，使血液凝固性增高，促进血凝块加速形成，造成血栓栓塞[5]。

3.恶性肿瘤并发肺栓塞的预防和治疗

3.1预防

通过上文恶性肿瘤引发血栓形成的机制我们知道，应当通过降低血液凝固性来预防血栓的形成。首先在日常生活中，应加强体育锻炼，加强和促进纤溶活性;避免长期卧床;改善饮食，以低热量、低脂肪、低胆固醇、低盐为宜。其次是使用药物干预，根据血栓形成机制，采取相应的治疗措施，一般常用方案是降低血小板活性、提高机体抗凝能力、促进纤溶活性和降低血液粘稠度[5]。在无禁忌证的情况下，临床上一般使用抗血小板药物来预防血栓形成，代表药物为阿司匹林，也可使用氯吡格雷代替，临床效果优于阿司匹林，且不良反应轻微。必要时还可安装下腔静脉滤器，防止下肢静脉血栓脱落导致肺栓塞。

3.2治疗

当恶性肿瘤并发肺血栓栓塞发生时，临床上主要治疗方案是抗凝治疗、溶栓治疗，必要时进行介入治疗和外科治疗，但是要考虑当时前期抗凝血治疗是否有出血倾向以及病人是否耐受（一般癌症病人后期会伴有恶病质和营养不良）。

抗凝治疗是治疗肺栓塞的基本疗法，该疗法可以预防附加血栓的形成，并能加速内源性纤维蛋白溶解作用，可使已存在的血栓缩小甚至溶解，但不能直接溶解血栓[5]。常用药物有肝素和华法林，注意：溶栓之后仍需继续使用。主要方案是开始时静脉泵入肝素然后口服法华林，整个疗程一直皮下注射低分子量肝素。

若出现大面积肺栓塞时，溶栓治疗为最佳方案，溶栓治療可快速溶解部分甚至全部血栓，快速回复肺部血液供应，降低患者死亡率和复发率。常用药物主要为链激酶（UK）、尿激酶（SK）、和重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）。关于治疗方案方面目前没有研究确定完全适用于我国人的计量方案，但参照欧美的推荐方案，中华医学会制定了关于国人的推荐方案，UK12h溶栓方案：负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/（kg·h）。注意：使用UK、SK同时切勿使用肝素，对于rtPA无特殊要求[5]。

急性大面积肺栓塞（AMPTE）属于肺栓塞的一种，发病急，病情重，高死亡，一般确诊后采用抗凝治疗，随后进行溶栓治疗，对抗凝治疗和抗凝治疗有禁忌症患者，可以采用血管介入治疗，常用的治疗措施是经导管肺动脉局部溶栓、经导管碎栓及除栓，目前临床上效果良好，可快速除栓、碎栓、溶栓，使肺组织回复血液供应。介入治疗的最常见并发症是操作过程中死亡，国外调查1001例AMPTE住院患者，接受介入性治疗的死亡率为11%，未接受积极治疗的患者死亡率达到45%[5]。说明了介入治疗的高效性和重要性，同时又说明介入治疗还应当严格把关和发展。若出现急性肺动脉血栓栓塞时，同时对抗凝、溶栓治疗和介入治疗含有禁忌症患者，并且没有手术禁忌症患者可行肺动脉栓子切除术，可迅速恢复重要脏器供血，稳定心肺功能。

展望

虽然随着科技进步和发展，PE的死亡率不断降低，愈后情况越来越好，但是日常生活中仍然要以预防为主，另外治疗PE的关键在于及时发现，及早治疗，愈后情况也就越好，PE造成死亡的原因往往也是没有得到及时发现和治疗。

参考文献

[1]杨锡贵，左文述，肿瘤与凝血异常[M]，实用肿瘤并发症诊断治疗学1997.

[2]徐秋霞，王松，赵永志等，血栓栓塞性疾病[M].2004.

作者简介：伊文思，男，山东协和学院学生，医学影像技术专业;和静，山东协和学院 讲师，为本文通讯作者。