田澍蔚，姚 静，王建明，张 洁，周爱意

西安交通大学第二附属医院眼科，陕西 西安 710000

Vogt-小柳-原田综合征(VKH)是一种伴有全身多个系统症状，如脑膜刺激征、听功能障碍、外观改变等的弥漫性肉芽肿性葡萄膜炎［1-2］。然而不是全部患者都表现出所有眼外症状，因此在VKH诊断上存在困难。在VKH的诊断中我们经常使用多种影像学检查结合的方式［3-4］，光学相干断层扫描（OCT）可以直观地显示视网膜下积液，在测量脉络膜厚度方面也有优势［2,5］。眼底自发荧光联合使用可以非侵入性地描述视网膜，视网膜色素上皮和脉络膜的改变［6-8］，甚至是在临床检查发现病灶之前。吲哚菁绿血管造影可以在急性期反映脉络膜灌注的变化［9］。

以往的研究［10-12］多针对SD-OCT或联合FFA对VKH的鉴别诊断，如极易被误诊为急性中心性浆液性脉络膜视网膜病变，而两者的治疗方法截然相反。但是对VKH预后的影像学表现少有报道，并且尚未见使用眼底自发荧光（FAF）摄影对疾病治疗恢复阶段的评估作用的研究。本研究在以往使用SD-OCT鉴别诊断的基础上联合FAF，研究两种检查在VKH诊断及预后评估中的作用。

1 资料和方法

1.1 资料

回顾性分析2018年5月～2019年11月间在我科住院治疗的急性VKH患者12例，23只眼。男8例（67.67%），女4例（33.33%），年龄35～52（41±7.82）岁，病程8～24（12±3.53）d。视力下降者12例，其中3例伴视物变形，10眼（43.48%）BCVA≥0.8，7眼（30.43%）BCVA≥0.5，6眼（26.09%）BCVA≥0.1。伴头痛10例（83.33%），耳鸣者6例（50%）。所有患者在我科行最佳矫正视力、裂隙灯、眼底照相、SD-OCT、眼底荧光造影和眼底自发荧光成像等检查，并于治疗期间及出院后1月、3月、6月随诊再次进行SD-OCT及眼底自发荧光成像检查，出院时加测最佳矫正视力。

1.2 检查方法

所有病例均行最佳矫正视力、裂隙灯显微镜、常规复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，仔细检查眼底。对双眼眼底拍摄彩照（nonmyd FUNDUS CAMERA8300,KOWA），SD-OCT检查（Heidelberg Spectralis）扫描范围覆盖黄斑区及视盘周围所有病灶。100g/L荧光素钠5 mL和吲哚菁绿按0.5 mg/kg体质量肘静脉注射，采用眼底血管造影系统进行FAF、FFA和ICGA检查，拍摄采用30°或55°视野HRA）。并在治疗4～5 d或出院时及出院后1月、3月和半年随诊时行FAF，SD-OCT检查。

1.3 诊断标准［13］

患者无眼外伤或内眼手术史。以下4个体征中至少有3个：（1）双侧慢性虹膜睫状体炎；（2）后葡萄膜炎包括渗出性视网膜脱离、视乳头充血或水肿、晚霞状眼底改变；（3）神经系统的一些表现：耳鸣、颈项强直、颅神经或中枢神经异常或脑脊液淋巴细胞增多；（4）皮肤改变：白癜风、脱发、毛发变白等。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析。各时间点FAF平均荧光强度（Image J 1.8.0）以与入院时差异百分比表示，SD-OCT视网膜下积液高度变化以同样方式表示。以Pearson法对病变区FAF平均荧光强度与SD-OCT视网膜下积液高度进行相关性检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果

12例患者23只患眼，入院时BCVA≥0.8者10眼（43.48%），BCVA≥0.5者7眼（30.43%），BCVA≥0.1者6眼（26.09%）。治疗后出院时BCVA≥1.0者16眼（69.57%），BCVA≥0.4者7眼（30.43%）。所有患者视力均有提高，其中3例患者入院时视物变形，治疗后恢复正常。

2.2 影像学检查结果

眼底彩照无特异性表现（图1A）。SD-OCT结果显示所有的患者都出现了渗出性视网膜脱离（100%）（图1B红色箭头），4例8眼典型病例出现内界膜波浪样改变（图1B黄色箭头），RPE层脱离（图1B橘红色箭头）。全部病例FFA检查结果均显示早期后极多发针尖样荧光素渗漏（图1C黄色箭头），后期渗漏逐渐增多并彼此融合,晚期视网膜下大量荧光渗漏，出现特征性的湖状或多囊状的荧光素积存（100%）（图1D）。16只眼出现视盘高荧光。所有病例的FAF检查都显示了高自发荧光区域（100%）（图1E黄色曲线标出部分），其中有4例8只眼出现环状高自发荧光，范围与FFA囊样荧光积存范围一致（图1D、E），而且有10只眼病灶处环状高自发荧光环内有相对片状低自发荧光（43.48%）（图2A黄色箭头）。这些低自发荧光的区域在SD-OCT检查中积液多于周边。4眼高自发荧光区域有“颗粒样”高荧光（17.39%）。全部患者经静脉滴注甲泼尼龙5～6 d后改口服强的松片治疗均有效。出院时复查FAF发现高自发荧光恢复正常占34.78%，或者荧光强度减低及面积减小占39.13%[面积减小了（55.21±14.02）%，相对荧光强度减低了（46.52±8.77）%]。6只眼病变范围仅剩一些点状高自发荧光颗粒散在分布，占26.09%。出院1月后有10例患者随访，FAF检查示荧光强度相比入院时面积减小（67.58±10.91）%，荧光减低（53.13±10.65）%，3月后有6例患者随访，相比出院1月时FAF检查变化无统计学差异。半年后只有3例患者随诊检查FAF，基本与3月时复诊一致。出院时复查SD-OCT可见渗出明显减少[相对入院时减少（69.59±12.35）%]，部分神经上皮脱离恢复。并且FAF荧光强度与SD-OCT中视网膜下积液呈正相关（r=0.626，P＜0.05）。出院1月后复查SDOCT渗出相对入院时减少（82.56±16.87）%，3月、半年时随访与出院1月时无统计学差异。

图1 1例急性VKH患者右眼发病时眼底检查Fig.1 Fundus examination of a patient with acute VKH in the right eye.A:Color fundus photography.B:OCT showsd multiple exudative retinal detachments around the optic disc(red arrow),fluctuation of the ILM(yellow arrow),and detachment of the RPE layer(orange arrow).C:Multiple pinpoint leakage(yellow arrows)in the early phase of FFA.The optic disc was hyperfluorescent.D:Leakage and pooling in late phase(yellow arrow).E: FAF imaging shows a ring-shaped hyperautofluorescence area(yellow curve).

其中1例典型患者以头疼3年加重伴视物模糊双耳耳鸣10 d于神经内科就诊，请我科会诊后进行了自发荧光摄像，可见大面积的高自发荧光区域（图2A黄色曲线标出），并且内部有片状低荧光灶（图2A黄色箭头），眼底彩照（图2B）示视盘水肿，FFA同样出现特征性的早期密集的针尖样荧光素渗漏（图2C黄色箭头），视盘高荧光。后期渗漏逐渐增多并彼此融合，囊状荧光素积存（图2D）。根据检查结果明确诊断为VKH，后转入我科给予激素治疗效果明显。半年后再复查FAF可以看到病灶恢复，仅仅黄斑周围至视盘区域有点状高自发荧光（图2E黄色箭头）。

图2 1例急性VKH患者右眼入院时及半年后复查结果Fig.2 The right eye of a patient with acute VKH before and 6 months after treatment.A:FAF imaging shows a large area of hyperautfluorescence(yellow curve)with hypoautofluorescence inside(yellow arrow).B:Color fundus photography shows optic disc edema.C:Dense pinpoint leakage(yellow arrow)in the early phase of FFA.The optic disc was hyperfluorescent.D:Leakage and pooling in late phase.E:After six months,the FAF lesions basically recovered with only dots of hyperautofluorescence around the macula and the optic disc(yellow arrow).

2.3 激素治疗效果

所有患者入院时给予静脉滴注甲泼尼龙800 mg，治疗3 d后改为500 mg再使用2～3 d，之后改为口服强的松片1 mg/kg体质量。按照每7 d减1片（5 mg）的用法减至5片维持服用6月。所有患者治疗均有效，如上述影像学结果显示观察指标在治疗后均有好转。例如图3所示的患者以典型的眼底影像学检查确诊VKH收入院，给予静脉滴注甲泼尼龙800 mg/日3 d效果非常明显。入院时检查SD-OCT，治疗3 d后复查黄斑处视网膜下积液明显减少，测量积液高度减少了55.37%。之后甲泼尼龙减少至500 mg/日3 d，改口服强的松片治疗2 d后再一次复查SD-OCT，相比入院时视网膜下积液减少了77.62%。

图3 1例急性VKH患者右眼发病时眼底检查及治疗期间复查OCT结果Fig.3 Fundus examination of the right eye of a patient with acute VKH and OCT images during treatment.A:FAF imaging shows hyperauto fluorescence area surrounding the optic disc(yellow curve).B:Multiple pinpoint leakage in early phase of FFA(yellow arrow)with hyperfluorescence in the optic disc.C:Leakage and pooling in late phase.D:OCT shows exudative retinal detachment at admission.E:After 4 days of treatment,the OCT shows significantly reduced serous exudation.F:OCT after 8 days of treatment shows only a small amount of exudation under the macula.

3 讨论

VKH的临床表现分为四个不同阶段：前驱阶段，急性葡萄膜炎期，恢复期和慢性复发。前驱期通常有3～5 d，具有神经功能和听觉异常，包括头痛、耳鸣、颈部僵硬和听力下降［1,13］。此研究病例当中不是所有患者都出现神经功能异常，听觉异常病例更少。眼科就诊患者常进展为葡萄膜炎期，并且恢复期可能会持续数月至数年［14］。急性VKH的治疗通常涉及大剂量的皮质类固醇［15-18］，口服或静脉注射都有效［19-21］。除此以外，近年来也出现了眼周和玻璃体内注射皮质类固醇的新治疗及免疫调节治疗［22-24］。预后与治疗第1月后的视力，早期、大剂量皮质类固醇激素的使用以及较小的发病年龄等相关［25］。本组病例也可以看到所有患者激素治疗有效，在诊断时就及时给予大剂量糖皮质激素治疗效果理想，与以往研究相符。出院时最佳矫正视力均有提高，SD-OCT所示视网膜下积液明显减少，FAF检查显示病灶区域高自发荧光恢复正常，或者荧光强度减低及面积减小。在出院1月后我们也观察到SD-OCT和FAF检查相比刚出院时持续有改善。3月及6月随访病例检查结果相比出院1月变化无统计学意义，并且病例直到随诊时维持激素治疗，随诊患者中未见复发。

本研究也显示FAF和SD-OCT优势的结合对于诊断VKH及预后监测非常有用。自发荧光使得积累在RPE中的脂褐素能以看得见的方式呈现，因此有助于评估在临床检查中不易发现的VKH异常表现。脂褐素是眼底主要荧光物质，是细胞吞噬光感受器外节盘膜后形成的，是细胞代谢产物堆积的结果，因此它可以反映RPE细胞的代谢功能［26］。自体荧光信号与RPE和视网膜的状况相关，因此可用于评估RPE早期损伤［26-28］。有学者指出在急性VKH疾病中，损伤的RPE细胞在透射电镜下可看到致密、肿胀的细胞质。因此，病变出现后FAF图像是相应的RPE细胞肿胀的体现［29］。而OCT可以具体描述视网膜和视网膜色素上皮的改变，有研究表明OCT可明确显示VKH治疗过程中神经上皮形态、厚度及结构恢复情况［30］，并且在恢复阶段BCVA与黄斑中心视网膜厚度（CRT）呈负相关［31］。本研究对糖皮质激素系统治疗后及随访中行SD-OCT及FAF，并对结果对比分析发现，治疗3～8 d黄斑处视网膜下积液吸收最快，出院时SD-OCT示所有患眼视网膜下积液高度均有降低，平均减少69.59%。FAF检查中部分病例的多囊样视网膜脱离区呈低荧光改变是因为水肿区视网膜下液体遮蔽了正常的荧光。但脱离范围小、隆起程度轻的区域会在低荧光区外圈形成一些环形或半环形高荧光，与FFA渗漏点位置对应，这一特征也与之前研究相符［32-33］。治疗后复查FAF可见34.78%的患眼病灶处高自发荧光恢复正常，部分病例荧光强度减低及面积减小，6只眼病变范围仅剩一些点状高自发荧光颗粒散在分布，因液体遮蔽形成的低荧光也恢复正常。这些说明治疗期间RPE细胞功能逐渐恢复［34］。与此同时，在我们的研究中发现急性VKH病程中FAF检查结果与SD-OCT成明显正相关，说明二者对疾病的评价具有一致性，并且可以相互补充。治疗后1月，大部分患眼黄斑区视网膜神经上皮完全复位，少量病例仅存少量积液。FAF检查显示高自发荧光区域持续缩小。治疗后半年我们观察发现随诊病例中患眼视网膜神经上皮完全复位，但是1例病例的FAF检查可见少量的点状高自发荧光颗粒分布。说明OCT检查可以反映VKH恢复过程中视网膜神经上皮复位和结构修复的过程，而FAF检查因对脂褐素的敏感可以准确反映RPE的损伤和修复，联合FAF对预后观察有很好的作用。

此外，我们观察的1例病例以右眼视物模糊伴视物变性2 d就诊，门诊给予OCT检查，发现黄斑区局限性神经上皮脱离、神经上皮下积液，初步诊断为中心性浆液性脉络膜视网膜病变。入院后进一步行眼底血管造影纠正诊断为原田病。经糖皮质激素治疗7d后，SD-OCT示神经上皮下积液明显减少，FAF示高自发荧光区域大小、强度明显下降。说明单纯OCT检查诊断VKH存在误诊可能。另外1例患者以右眼视物模糊4d就诊眼底检查见盘周水肿，结合眼底血管造影诊断为VKH。而左眼无视力下降，SD-OCT显示无异常，但在FAF检查中可以看到黄斑周围有点状低自发荧光灶。由此可见FAF对于RPE损伤敏感，具有很好的发现轻微病灶的能力。

根据本研究及以往学者的研究［26,35］，FAF与SD-OCT联合的方法优于FFA和ICGA的眼底荧光造影检查。首先，FAF和SD-OCT均为非侵入性检查，可以重复进行以密切监测RPE和视网膜的外部状态［11,36-37］。此外，FAF可能比FFA和ICGA更好地指示RPE的功能状态。尽管FAF与FFA相比不能显示所有的其他病变，但眼底改变的随访可能是FAF更优。ICGA在评估慢性VKH中脉络膜受累方面可能非常有用，但在评估RPE变化方面不如FAF，不能用作预后工具［32］。

综上所述，FAF可能是分析VKH疾病中脂褐素和黑色素依赖性改变的有用工具，并且适用于监测RPE的功能变化，与SD-OCT联合使用对VKH的诊断、治疗评估和预后监测提供非常有价值的信息。