冯华梅，刘 颖，宋 倩

(河北省唐山市人民医院超声科，河北 唐山 063000)

乳腺导管内癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)是女性最常见的恶性肿瘤之一。随着对DCIS发生、发展机制研究的不断深入及射线防护、内分泌法等各种辅助治疗在根治术的应用[1]，临床治疗效果得到显著提升。对乳腺癌患者而言，都强调免疫组化结果对制定辅助治疗手段和评估预后的重要性[2]。HER-2表达情况是临床医师考虑行必要的辅助化疗及何种化疗方式的关键，而nm-23低表达则预示患者预后较差[3]。然而HER-2、nm-23的免疫组化结果需要获取患者病理组织，这种有创检查均不宜在术前、术后广泛开展，而能够将免疫组化结果与无创辅助检查手段相结合，不仅有利于术前及早制定辅助治疗手段，且也提高了术后动态评估的有效性。基于此，现选取我院收治的DCIS患者作为研究对象，观察钼靶X线、超声造影(contrast-enhanced ultrasonography，CUES)与免疫组化HER-2、nm-23表达之间的相关性，旨在为临床治疗及预后评估提供更丰富的观察指标。研究结果如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性的选取2018年1月至2020年1月在我院收治的80例DCIS患者作为研究对象，均由手术病理检查证实为DCIS。纳入标准：①术前均行钼靶X线、CUES，且图像清晰、影像学资料完整；②均具病理学组织切片；③患者均知情本次研究，并签署知情同意书；④钼靶X线、超声造影间隔不超过7d。排除标准：①术前接受放疗、化疗等治疗；②复发者；③合并其他肿瘤；④妊娠期、哺乳期女性；⑤非DCIS。均为女性，年龄20～68岁，平均年龄(44.80±6.73)岁。本研究获医学伦理委员会批准。

1.2方 法

1.2.1影像学:钼靶X线：Mammomat型高频钼靶X线机(Giotto，意大利)；患者取坐位或立位，支架倾斜施压乳房，对腋窝、胸大肌后间隙观察并保存乳房侧斜位摄片，后调节支架高度，使患者乳房平坦置于暗盒，X线片垂直投照，并爆粗乳房轴位摄片。CUES：AUCSON2000型超声诊断仪(Siemens，美国)及配套超声探头(频率4～9MHz、8～10MHz)；患者取仰卧位，暴露乳腺、腋窝。常规扫查乳腺区域，并观察肿块形态、边缘、内部回声及周边血流分布情况后，调取超声造影模式，替换8～10MHz探头，静脉团注2.4mL混悬液(59mg Sono Vuc+4.8mL生理盐水)，后注射5mL生理盐水，持续造影180s，并保存造影图像。所有图像均由2位从事乳腺影像学诊断的高年资医师双盲法阅片。

1.2.2免疫组化:取石蜡切片，常规脱蜡、洗片，冲洗，修复抗原，冲洗，加过氧化氢液，冲洗，加封闭液，冲洗，分别加兔抗人HER-2多克隆抗体(LSBio)、鼠抗人nm-23单克隆抗体(Abcam)且37℃、40min反应、冲洗、SABC法染色后，上镜，并以PBS缓冲液代替一抗作为阴性对照组。

1.3观察指标:①免疫组化结果。随机选取10个视野技计数，HER-2附着于细胞膜上，nm-23表达在细胞浆内，均呈黄色或棕黄色，以无染色或阳性细胞<5%记为低表达，余记为高表达，统计所有患者HER-2、nm-23表达情况并行后续分析。②钼靶X线及CUES特征。收集2组患者超声造影的增强方式、增强强度、增强均匀、放射状增强及时间强度峰值(time to peak，TTP)、峰值强度(peak Intensity，PI)、曲线下面积(area undercurve，AUC)、开始增强时间(arriving time，AT)，和钼靶X线片肿块、边缘、钙化等征象。

2 结 果

2.1不同表达HER-2患者中影像学特征:80例患者中，免疫组化检查HER-2高表达36例、HER-2低表达44例。HER-2高表达组血管分布异常、非向心性增强、高增强、非均匀增强占比均显著高于HER-2低表达组(P<0.05)，且HER-2高表达组的TTP显著低于HER-2低表达组(P<0.05)，而PI显著高于HER-2低表达组(P<0.05)。详见表1。

表1 HER-2高低表达的影像学特征比较

2.2不同nm-23表达患者中的影像学特征:80例患者中，免疫组化检查nm-23高表达38例、nm-23低表达42例。nm-23高表达组非放射性增强占比均显著高于nm-23低表达组(P<0.05)，且nm-23高表达组的TTP显著高于nm-23低表达组(P<0.05)，而PI显著低于nm-23低表达组(P<0.05)。详见表2。

表2 nm-23高低表达的影像学特征比较n(%)

2.3HER-2高表达与影像学特征的相关性:spearman分析结果显示，TTP与HER-2高表达均呈正相关，r为0.557(P<0.05)，而与PI呈高度负相关，r为-0.834(P<0.05)。

2.4nm-23高表达与影像学特征的相关性:Spearman分析结果显示：TTP与nm-23高表达呈负相关，r为-0.620(P<0.05)，而与PI呈正相关，r为0.578(P<0.05)。

3 讨 论

DCIS属乳腺原位癌，为起源于乳腺末梢导管的异质性肿瘤，病灶局限于乳腺导管系统中，并未侵及周围基底膜，若突破基底膜则会进展为浸润性癌。因DCIS为早期病变，10年生存期90%以上[4]，但这依赖于患者接受个体化治疗。随钼靶X线、CUES等影像学的应用，临床上对于乳腺癌尤其是微小肿瘤的筛查、术前诊断均显著提高，且钼靶X片、CUES操作简单、价格低廉，在DCIS术前、术后具有很高的普适性。对DCIS制定个性化诊疗方案，除影像学手段，免疫组化结果也是其重要的参考内容。如HER-2高表达患者应用靶向药物可使患者获益更多，但对于HER-2低表达或无表达患者则会增加不必要的治疗；而nm-23表达情况指导临床医师评估预后，且以nm-23高表达患者预后更好；其他如pS1、多药耐药基因(multi-drug resistance gene，MDR)等或多或少与乳腺癌的内分泌治疗、化疗药物抗药性及交叉抗药能力相关[5,6]，因此，明晰蛋白表达情况对于制定个体化治疗方案具有非常重要的意义。然而，在实际临床中，免疫组化标本需获得病理组织切片，若为穿刺活检术获取增加患者穿刺相关并发症，且受标本固定质量、操作者技术等影响，均可导致检查假阳性、假阴性[7,8]，而结合患者接受度高且检查效能好的影像学手段以分析免疫组化结果，对于临床医师制定个性化治疗方案具有重要的临床意义。

本组案例结果显示，HER-2的不同表达在血管分布异常、非向心性增强、高增强、非均匀增强、TTP、PI上差异显著，且spearman提示，HER-2与TTP、PI之间具相关性。HER-2本身参与了DCIS的发生、发展过程，其高表达上调VEGF水平促进肿瘤微血管生长[15]，造影剂可通过微血管通道快速达到肿瘤内部，而肿瘤生长速度过快导致部分肿瘤组织缺乏血供，从而表现为血管分布异常，病灶多表现为非向心性增强、高增强的灌注缺损区域，且其TTP更低、PI更高。nm-23是肿瘤生长、转移的抑制因子。本组案例结果显示nm-23不同表达的患者在放射性增强、TTP、PI上差异显著，且nm-23与TTP、PI之间具相关性。nm-23可通过调控血管内皮细胞生长、迁移，从而抑制微血管形成，而减少肿瘤细胞的血氧供给，最终达到抑制肿瘤生长，这就表现为nm-23高表达组病灶边缘更少的出现放射状增强，其TTP更高、PI更低。这提示，对于血管分布异常、向心性增强、高增强、放射状增强、淋巴结肿大及TTP较高而PI较低的DCIS患者应当怀疑为HER-2高表达；而对于TTP较低、PI较高的DCIS患者则应当怀疑nm-23高表达。本研究尝试分析HER-2、nm-23不同表达的患者其钼靶X线、CUES特征的差异性，以期辅助临床医师采用简捷且患者接受度高的手段提高术前评估、预后随访效果，但受DCIS患者差异性大，而本研究纳入研究对象较少可能导致统计学偏差，且也未对ER、PR等蛋白表达与影像学特征加以分析，未就HER-2、nm-23不同患者的预后进行研究，这些都有待于后续更为严谨的大样本、多中心研究。

总而言之，钼靶X线、CUES特征与免疫组化HER-2、nm-23表达水平之间存在相关性，可能有助于临床医师选择治疗方案、评估预后。