沈道谦,杨婧立,袁 治,董 璇,周若水,刘梓妍,钟 锋,蔡举瑜

(1.湖南省张家界市人民医院,湖南 张家界 427000 2.湖北省武汉市金银潭医院北六科,湖北 武 汉 430040 3.嘉应学院医学院医学系,广东 梅 州 514031)

2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019, COVID-19)于湖北武汉爆发，随着疫情蔓延，全国各地及境外相继出现感染病例，该病作为乙类传染病纳入《中华人民共和国传染病防治法》，按甲类传染病管理。通过一系列防控和医疗措施，我国疫情已明显得到遏制，但境外的发病人数仍呈上升爆发态势。新型冠状病毒是公共卫生的极大挑战和严峻考验[1]。目前COVID-19仍无特效药物，主要以支持对症治疗为主，抗病毒疗效并不显著[2]。在COVID-19诊疗方案中，康复者恢复期血浆治疗已纳入《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[3]。笔者作为湖南省支援武汉第五批医疗队成员支援武汉市金银潭医院，在此期间有6例患者接受了康复者血浆治疗。为了解相关临床特征，总结防治经验，现对收治的6例接受康复者血浆治疗的COVID-19病例进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2020年1月23日至2020年4月26日在武汉市金银潭医院隔离病房收治的6例接受康复者恢复期血浆治疗的COVID-19患者作为研究对象。诊断标准：纳入病例均符合国家卫生健康委办公厅制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》的标准：符合流行病学史，有发热和/或上呼吸道感染的症状，痰或咽拭子新型冠状病毒核酸检测呈阳性。

1.2方法:观察并分析患者以下临床指标，整理数据，删除个人隐私信息。基本信息：年龄、性别等流行病学资料；病史、症状及体征：既往病史，体温，呼吸道、消化道及全身症状等；实验室检查：血常规、生化，肝肾功能指标，超敏C反应蛋白(hs-CRP)，高敏肌钙蛋白(hs-TnI)，新型冠状病毒核酸检测；影像学检查：胸部CT；治疗方案及疗效分析：归纳患者住院期间采取的治疗方案，评估康复者恢复期血浆的疗效；解除隔离和出院参考标准为体温恢复正常3d以上，临床症状消失，肺部影像学显示渗出性病变明显吸收改善，连续两次咽拭子或痰标本新型冠状病毒核酸检测为阴性(两次间隔不小于24h)。

2 结 果

2.1一般情况及流行病学资料:6例患者均为湖北武汉人。男4例，女2例，年龄62～80岁，平均67.0±6.3岁。其中1例有确诊COVID-19患者的明确接触史。3例伴有高血压，2例伴有冠心病，1例伴有2型糖尿病，1例伴有慢性肝病。患者自出现症状至确诊COVID-19时间为9～30d，中位数15d。6例患者中，重型4例，危重型2例。

2.2主要症状和体征:6例患者中，发热5例，均为入院前发热，其中高热2例，中热2例，低热1例。6例均有咳嗽，多为干咳、少痰。气喘5例，胸闷4例，呼吸困难2例，全身乏力3例，肌肉酸痛2例，腹泻1例。肺部可闻及明显湿啰音2例。

2.3早期实验室检查

2.3.1病毒核酸检测：RT-PCR法检测6例患者咽拭子或痰液中新型冠状病毒核酸均为阳性。

2.3.2血常规及生化检查：①血常规：6例患者早期白细胞计数均在正常范围内；3例淋巴细胞百分数减少(7.0%～10.2%)，1例血小板计数减少(93×109L-1)。②1例谷丙转氨酶升高(211U/L)。③1例肌钙蛋白升高，最高为3507.4pg/mL。

2.4胸部CT表现:重型患者早期出现双肺外带磨玻璃影或局部小斑片状影(图1)。危重型患者治疗期间出现双肺磨玻璃样密度影、棉团状及网状小结节，双侧弥漫性分布，呈典型的“白肺”改变(图2)。部分患者出现胸腔积液(2例)。

图1 两例重型患者早期胸部CT表现

2.5治疗方法:6例患者均采用综合治疗方法，包括：①收住隔离病房，休息，氧疗，加强营养支持。②抗病毒：洛匹那韦/利托那韦片，(200mg/50mg)/粒，2粒/次，2次/d。盐酸阿比多尔片，200mg/次，3次/d。4例患者辅以中药或中成药治疗(莲花清瘟胶囊1.4g/次，3次/d)。③抗生素应用：4例，主要为莫西沙星、头孢哌酮他唑巴坦。其中2例应用了抗真菌药物。④激素：2例危重型及1例重型患者使用了短期(3～5d)常规剂量的激素治疗。⑤无创呼吸机辅助通气：2例危重型患者在住院期间出现呼吸困难，给予无创呼吸机辅助通气。⑥康复者血浆治疗：6例患者均接受康复者血浆治疗，并严格按《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案(试行第二版)》执行。血浆治疗前给患者详细介绍病情及血浆治疗的目的与风险，充分做到知情同意。剂量：配输康复者恢复期血浆200mL。输注时床旁严密观察病情。5例患者输注过程顺利，另外1例患者输注至160mL时出现颜面部及躯干皮肤潮红、瘙痒，口唇麻木，考虑过敏反应，立即停止输注，撤去血浆，给予地塞米松、葡萄糖酸钙等对症处理后症状缓解。

2.6转归:住院日7～86d(中位数46d)。6例患者经积极治疗后，症状明显好转，肺部CT提示病灶明显吸收，两次痰标本新型冠状病毒核酸检测阴性，达到解除隔离和出院标准。

3 讨 论

目前全球COVID-19累计确诊病例已超过800万例，累计死亡人数逾40万例。COVID-19对人类健康造成巨大威胁[4]。探讨有效治疗方案是抗疫的重点。据报道，新型冠状病毒属于β属冠状病毒，有包膜，颗粒常为多形性，直径60～140nm[5]，具有极强的传染性。本研究中，6例患者均为疫区居民，部分患者家属有确诊COVID-19的病史，符合聚集发病、人传人的流行病学特点。6例均为老年患者，大多数合并慢性基础疾病，主要为心血管疾病、糖尿病。发热、咳嗽是COVID-19的常见症状，以干咳为主。此外，患者也可出现腹泻等消化道症状，提示新型冠状病毒有侵袭消化道粘膜上皮细胞的可能，也可能与感染引起全身炎症反应有关。危重型患者表现为体温持续升高，胸闷、呼吸困难，肺部CT渗出病变严重，与文献报道一致[6]。

COVID-19的治疗主要是应用抗病毒药物、调节免疫、脏器功能支持等。本组病例属于重型或危重型，均单独或联合应用了抗病毒药，包括洛匹那韦/利托那韦和阿比多尔。有报道联合应用此两药有利于改善症状和影像学表现，缩短住院时间[7]。尽管如此，COVID-19至今仍缺乏特效抗病毒药，在这种情况下，康复者血浆治疗不失为一种好办法。理论上，COVID-19康复者恢复期血浆中存在特异性抗体，可有效治疗新冠病毒感染，其机制为机体被动输入高水平高亲和IgG抗体中和病毒，减少T细胞对免疫系统的刺激，增强体液免疫应答，防止细胞因子风暴，有利于降低病死率，适用于重症、危重症患者。感染性疾病应用康复者血浆治疗不乏成功案例。有研究显示康复者血浆可有效治疗MERS-CoV感染[8]。一项小规模的前瞻性研究也显示康复者血浆治疗有助于改善COVID-19的临床症状和炎症指标[9]。本研究中，6例患者均存在康复者血浆治疗的适应症。其中，5例输注过程顺利，1例出现皮肤过敏反应，及时停止血浆输注，对症处理后症状好转。疗效方面：4例在输注血浆1周内病毒核酸转阴，1例在18d后转阴，1例在57d后转阴。所有患者最终均康复出院。提示康复者恢复期血浆在重型或危重型COVID-19中有一定的应用价值，但应注意其副作用。据观察，1例患者住院约3个月，病毒核酸持续不转阴，属“常阳”患者。导致病毒长期不转阴的原因尚不明确。该病例存在高龄，伴多种慢性疾病，入院早期淋巴细胞比例下降，短程应用激素等特点，提示病毒持续不转阴可能与上述因素有关。

综上所述，COVID-19为新发传染疾病，来势凶猛，病情变化迅速。对COVID-19患者做到早发现、早隔离、及早积极治疗，有利于改善病情及预后。对于重型、危重型的出院病人，仍需继续做好监管及密切随访工作。