李 冰，赵庆春，陈立新*

0 引言

尿路感染是临床中常见的感染性疾病，老年患者随着诱发感染或治愈失败等复杂因素的增多，感染的发生次数和严重程度也将逐渐增加，不断威胁老年人的身体健康。单纯性老年反复发作性尿路感染常予口服治疗，但对于老年反复发作性尿路感染(6个月内发生次数≥2次，或1年内发生次数≥3次)[1]的急性发作期治疗、吞咽困难等口服治疗困难、治疗依从性差等情况,应选择静脉途径给药。氨曲南和左氧氟沙星[2]是治疗这种类型疾病的推荐用药，在临床中有广泛的应用，但疗效及安全性优劣在国内外各地区指南中尚存在争议[3-4]。本研究从临床实际出发，为抗菌药物合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 研究对象 回顾性统计辽宁省金秋医院2015年11月至2019年2月符合老年反复发作性尿路感染诊断标准的50例患者。在获得患者药敏结果前针对尿路感染进行经验性用药，根据选药品种不同分为氨曲南组15例和左氧氟沙星组35例。

1.1.2 入选标准 年龄≥60岁;伴有尿急、尿频、尿不尽等尿路刺激症状;存在腰痛、下腹部疼痛不适等局部体征;尿液混浊或伴随尿液异味改变;尿液病原菌检查或尿常规检查、6个月内发生次数≥2次，或1年内发生次数≥3次符合确诊为反复发作性尿路感染;治疗过程中仅应用氨曲南或左氧氟沙星抗菌药物。

1.1.3 排除标准 年龄<60岁;其他类型尿路感染;同时存在其他部位感染;同时联用其他品种抗菌药物;其他病原微生物感染引起的尿路感染。

1.1.4 资料收集 统计患者临床基本特征。记录治疗前尿培养检出菌株及数量以及对氨曲南、左氧氟沙星的敏感情况;治疗前后尿常规中白细胞高倍视野、红细胞高倍视野的变化、血常规中白细胞计数、血常规中性粒细胞百分比炎症指标;体征恢复时间、症状消失时间、用药疗程、不良反应发生情况和医疗费用等。

1.2 方法

1.2.1 分组 共收集50例老年反复发作性尿路感染病例，根据回顾治疗方案，分为2组。氨曲南组15例，应用注射用氨曲南q8 h，每次静脉滴注2 g或3 g左氧氟沙星组35例，应用左氧氟沙星注射液q24 h，每次静脉滴注0.3 g、0.5 g或0.6 g。两组患者均无说明书中禁忌证。

1.2.2 细菌鉴定及药敏结果 采集清洁中段尿标本，符合临床检验操作规定开展检测。

1.2.3 病情评价标准 根据每例患者中膀胱刺激程度、全身症状(发热、寒战、乏力等)数量、局部体征(腰痛、下腹痛等)数量、血和尿常规中数值异常程度等因素制成表格进行治疗前尿路感染程度的综合评定[5]。

1.2.4 临床疗效评价标准 ①实验室指标：尿、血常规中炎症指标变化[6-7]。②体征疗效指标：比较临床治愈、临床显效患者的泌尿系统症状(膀胱刺激征)复常时间、局部体征(下腹部疼痛、腰痛)复常时间、尿常规(白细胞、红细胞高倍视野计数)复常时间和用药疗程[5]。③临床疗效指标：根据患者应用抗菌药物前后临床症状、体征以及实验室指标改变等结果比较进行综合评估。具体分为如下3种情况：治愈，患者在接受治疗后所有发病时的临床症状、体征、实验室指标均已经消退或完全复常;显效，患者在接受治疗后临床症状、体征、实验室指标均呈现好转趋势，其中包括仍需序贯口服抗菌药物巩固治疗结局;未治愈：患者在接受治疗开始的72 h后发病时的症状、体征仍持续存在甚至诱发并发症，实验室指标未见明显转归，或在接受治疗未及72 h内因不良反应无法耐受。总有效数=治愈例数+显效例数，总无效数=未治愈例数+治疗时间未及72 h出现不良反应立即停药例数[5]。④安全性评价：统计不良反应发生例数、累及器官种类。

1.2.6 经济学评价方法 采用Treeage2011软件将2种药物不良反应发生率、临床疗效绘制不同树形结构分支，直观通过树形结构得到最适宜的优化方案[8]，为临床实际应用提供参考。

2 结果

2.1 基线人口统计和临床特征 老年反复发作性尿路感染患者中氨曲南组15例(男11例，女4例)，年龄65～94岁，平均(86.20±7.49)岁;左氧氟沙星组35例(男24例，女11例)，年龄68～97岁，平均(85.89±6.74)岁。见表1。

50例老年反复发作性尿路感染的患者以75～89岁年龄组最为多见，占66.00%。氨曲南组相较左氧氟沙星组在前列腺增生或尿路狭窄方面差异有统计学意义(P<0.05)，患者数量更多。而左氧氟沙星组中长期卧床患者数量较多且差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前，氨曲南组和左氧氟沙星组病情严重程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组病例细菌鉴定结果及检出致病菌耐药情况 50例患者中，送检44例，未送检6例，培养阳性33例，阳性率为75.00%。共分离出G-菌27株(54.00%)，G+菌6株(12.00%)。研究检出的致病菌以革兰阴性菌为主，分别占两组检出病原菌的90.00%、78.26%。两组大肠埃希菌均有ESBLs检出。见表2。

对分离出的27株G-菌开展药敏学统计，由于左氧氟沙星组中大肠埃希菌产ESBLs比例较高，占70.00%。见表3。

表3 两组患者尿培养检出菌耐药情况

2.3 两组患者炎症指标比较 治疗后，两组患者尿、血常规中炎症指标均有明显下降(P<0.05)。治疗后，两组患者血常规白细胞计数比较差异有统计学意义(P=0.02)。见表4～表5。

2.4 两组患者症状和体征复常时间、尿常规复常时间和用药疗程比较 两组治愈和显效患者在各体征复常时间、尿常规复常时间以及用药疗程上比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

2.5 两组患者临床疗效比较 两组患者综合疗效方面比较差异无统计学意义(χ2=0.149，P=0.700)。见表7。

2.6 安全性 共计8例不良反应，氨曲南组、左氧氟沙星组各4例(P>0.05)。见表8。

表4 两组患者治疗前后尿常规白细胞、红细胞高倍视野计数变化

表5 两组患者治疗前后血常规白细胞计数、中性粒细胞百分比变化

表6 两组患者症状、体征复常时间及用药疗程对比

表7 两组患者临床疗效对比[例(%)]

表8 两组患者不良反应发生情况[例(%)]

2.7 成本确认以及经济学 评价开展回顾性分析，非医疗成本、间接成本和无形成本等因素已难以量化统计。仅对直接医疗成本进行统计，包括：本次治疗过程中产生的抗菌药物费用、本次治疗过程中用于诊断与评价病情的检验费用和需要住院治疗患者床位费用(由于研究中老年反复发作性尿路感染患者均需要住院治疗)。

本研究中，氨曲南、左氧氟沙星治疗老年反复发作性尿路感染有效率分别为86.67%、77.14%(P>0.05)，因此可仅对两种方案治疗成本进行比较(最小成本法)，成本越小，经济性越佳。

2.8 决策树模型结果 图1可直观显示，氨曲南组、左氧氟沙星组治愈且治疗过程中未出现不良反应的费用分别为2 447.24元和4 233.18元，应用左氧氟沙星需要花费更多成本。

2.9 敏感性分析 本研究中将抗菌药品价格上下波动10%的幅度作为不确定因素开展对方案的预期风险进行评估。见表9。经敏感性分析，所得结论在药品成本浮动范围内保持稳定，左氧氟沙星仍具有最小成本，经济性最佳。见表10。

图1 老年反复发作性尿路感染患者决策树静态模型

表9 老年反复发作性尿路感染患者药品成本及总成本变化(元)

表10 敏感性分析结果

3 讨论

3.1 老年人群反复发作性尿路感染致病菌特点 老年患者随年龄增长，各机体功能呈进行性减退，加之罹患多种疾病，免疫水平低下，使得老年人更容易受到尿路感染的侵袭，如不及时治疗，老年患者病情进展更加迅速，更易进展为脓毒症[9]。

本研究中检出的革兰阴性菌以大肠埃希菌最为多见。调查本研究所在医疗机构例行上报国家细菌耐药监测系统数据，结果显示，该院尿液标本中也以检出大肠埃希菌的数量最多。2018年全国CHINET数据在46 081株尿液标本中大肠埃希菌为最大比例，占46.75%[10]，与本研究检出情况相符。随着患者医源性使用留置导管或设备仪器的几率增加，变形杆菌属、克雷伯菌属或沙雷菌属等除外大肠埃希菌的革兰阴性菌导致带来感染的例数增多[11]，与本研究情况相似。

近年来，随着抗菌药物广泛应用，产ESBLs的大肠埃希菌等肠杆菌科细菌检出率也随之增加[12]，其产生对氨曲南和左氧氟沙星的药物耐药程度也逐步增加。卢小军等[13]研究显示，老年尿路感染患者大肠埃希菌对氨曲南的耐药率仅为19.6%，而本研究中显示大肠埃希菌对氨曲南的耐药率高达70%。

3.2 两药疗效和安全性比较 氟喹诺酮类药物对泌尿系统常见的致病菌都有强大的抗菌活性，临床中往往可采用3 d短暂疗法[14-16]。β-内酰胺类药物治疗时患者治愈需要更长的时间(7～14 d)[17]。国外指南曾提出,喹诺酮类药物较β-内酰胺类药物有更好的治疗效果和更少见的不良反应[3-4]。然而，本研究中两药治疗后老年反复发作性尿路感染患者的疗效、复常时间、疗程和安全性有显著差异。考虑与患者相伴的复杂因素，导致感染的易感性和治疗的困难性。

3.3 治疗方案药物经济学分析 本研究通过构建决策树模型，直观呈现氨曲南为最小成本组。左氧氟沙星可1次/d应用且采购价格低,其日均药费低于氨曲南，但床位费和检验费也是直接医疗成本的组成部分，最终结果显示，氨曲南治疗花费更小。同时，决策树分析图中可观察到氨曲南、左氧氟沙星中未治愈费用均较治愈的患者花费更多，考虑与药物疗效不佳更换其他药物和需要更多的检验以评价药物疗效带来医疗成本的增加有关。

3.4 小结 在老年反复发作性尿路感染的治疗中，氨曲南和左氧氟沙星的疗效和安全性相似。以大肠埃希菌为代表的革兰阴性杆菌是最常检出菌株，其中大肠埃希菌的左氧氟沙星耐药率高于氨曲南。左氧氟沙星治疗老年反复发作性尿路感染的经济性差于氨曲南。