王秋野，管仲莹，王沈峰

0 引言

尿路感染是临床上最为常见的感染类型之一[1]，仅次于呼吸道感染[2]。老年住院患者群体中，由于免疫器官功能减退、长期卧床、留置导尿管等因素，随着年龄的增长，其尿路感染的发病率大大增加[3-5]。本研究对老年医院获得性尿路感染患者不同年龄段的病原学分布特点及耐药情况进行分析，有助于临床医生在取得病原学依据前合理选择抗菌药物，提早干预、缩短病程、控制感染加剧。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取本院2016年3月至2019年12月收治的745例医院获得性尿路感染患者作为研究对象，所有患者符合《尿路感染诊断与治疗中国专家共识》(2015版)及医院感染的诊断标准[6]。以≤60岁116例(男43，女73)作为对照组，按61～70岁(130例，男48，女82)、71～80岁(212例，男60，女152)、>80岁(287例，男107，女170)划分不同年龄分段。

1.2 研究方法 按照《全国临床检验操作规程(第4版)》的要求留取尿液标本，盛入带螺口的密闭容器立即送至检验科进行分离培养。列入研究的样本要求：①菌落计数：革兰阳性菌>104cfu/ml、革兰阴性菌>105cfu/ml[7];②单一病原菌感染。鉴定及药敏试验采用梅里埃VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定仪，药敏试验的判定标准参照美国临床和实验室标准协会(CLSI)M100S(第29版)的折点要求。

1.3 统计学分析 应用Whonet 5.6软件分析药敏数据，应用SPSS 20.0软件进行χ2检验。

2 结果

2.1 不同年龄段尿路感染患者的性别差异 不同年龄段尿路感染患者中，女性患者比例高于男性，见表1。

表1 不同年龄段尿路感染患者的性别分布比例(%)

2.2 基础疾病对增加尿路感染机会的影响 不同年龄段尿路感染患者的糖尿病、脑血管病患病率较高(P<0.05)，且随着年龄的增长有所增高，与≤60岁组相比较，61～70岁、71～80岁、>80岁组糖尿病、脑血管病患病率升高(P<0.05);其他疾病差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同年龄段医院获得性尿路感染患者基础疾病情况[例(%)]

2.3 各年龄段检出致病菌情况 检出的745株致病菌中，≤60岁患者检出116株(15.5%)，61～70岁患者检出130株(17.5%)，71～80岁患者检出212株(28.5%)，>80岁患者检出287株(38.5%)。

2.4 不同年龄段尿路感染患者病原菌分布情况 检出率最高的革兰阴性杆菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，检出率最高的革兰阳性球菌为屎肠球菌和粪肠球菌;与≤60岁组相比较，>80岁组的铜绿假单胞菌升高，而61～70岁组的粪肠球菌、71～80岁组的无乳链球菌降低明显。见表3。

2.5 分离率较高的4种细菌的耐药情况分析

2.5.1 大肠埃希菌 与≤60岁组相比较，>80岁组的阿米卡星、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率升高(P<0.05)，71～80岁组的阿米卡星、头孢他啶、头孢吡肟耐药率增高(P<0.05)，61～70岁组的头孢他啶耐药率升高(P<0.05)。见表4。

2.5.2 肺炎克雷伯菌 与≤60岁组比较，>80岁组的亚胺培南、美罗培南耐药率显著增高(P<0.05)。见表5。

2.5.3 屎肠球菌 与≤60岁组相比较，>80岁组的高水平链霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、四环素的耐药率显著增高(P<0.05)。见表6。

表6 不同年龄段患者对屎肠球菌的耐药情况(%)

2.5.4 粪肠球菌 与≤60岁组比较，>80岁组的环丙沙星、左氧氟沙星、四环素的耐药率显著增高(P<0.05)。见表7。

表7 不同年龄段患者对粪肠球菌的耐药情况(%)

3 讨论

3.1 人群分布特点 本研究结果显示，与≤60岁组比较，60岁以上患者致病菌的检出率明显升高，而且随着年龄的增长有上升趋势，这与以往的研究结果一致[8]。其主要致病因素可能为[9]：①尿路黏膜退行性病变导致局部抗菌能力下降;②基础疾病增多，免疫功能下降;③前列腺增大、膀胱收缩乏力等易导致尿路梗阻、排尿不畅因素增多;④帕金森病、痴呆等已出现尿失禁、长期卧床而导致局部环境易感;⑤插管、泌尿系器械检查等侵入性操作增加，因此，对于可能存在上述因素的老年住院患者应适当调整治疗方案，尽可能降低感染的发生率。

本研究中，女性患者的患病率明显高于男性，与以往的研究一致[10]，分析其原因可能为：①女性独特的解剖结构导致其较易发生尿路感染;②激素水平变化、妇科疾病等也是女性尿路感染的危险因素，可导致其发病率高于男性。

本研究显示，不同年龄段的尿路感染患者中，糖尿病、脑血管病的发生率随着年龄的升高有显著增高趋势，提示临床医生在诊疗过程中对患有此类疾病的患者应高度重视，慎重选择治疗方案从而尽量控制尿路感染的发生。

3.2 病原学分布特点 研究表明，不同年龄段患者感染的病原谱基本一致，革兰阴性杆菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、鲍曼不动杆菌为主，革兰阳性球菌以屎肠球菌、粪肠球菌、无乳链球菌及金黄色葡萄球菌为主。大肠埃希菌在不同年龄段的感染率均为第一位，这与以往的研究一致[8，10]。随着年龄的增长，大肠埃希菌的感染率呈递减趋势，而屎肠球菌则递增。同时，与≤60岁组相比较，60岁以上的患者感染肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌的概率有所增高，且>80岁组铜绿假单胞菌的升高有显著差异;60岁以上的患者感染粪肠球菌的概率有下降趋势，其中61～70岁组的下降尤为明显;无乳链球菌在>80岁组的感染率较低，差异显著。

3.3 耐药分析 不同年龄段抗菌药物的耐药率存在差异，总体趋势为随年龄的增长，耐药率增加，部分与≤60岁组相比较存在显著差异。这可能与老年患者常合并慢性病并且抗菌药物使用频率增加、侵入性操作增多等因素[11]密切相关，建议对于高龄尿路感染患者，其用药的种类、剂量及频次应适当加强。

本研究结果显示，阿米卡星对革兰阴性杆菌的耐药率较低，在不同年龄段均不高于35%;另外，随着患者年龄的增长，头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率虽有所增高，但仍不高于35%，建议临床在怀疑革兰阴性杆菌导致的尿路感染时，优先使用上述几种药物。本研究中，碳青霉烯类抗菌药物的耐药率普遍偏低，其中大肠埃希菌在不同年龄段总体不高于20%;而随着年龄增长，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率升高较为明显，应引起临床足够的重视。

屎肠球菌的耐药率普遍高于粪肠球菌，其中青霉素、氨苄西林、红霉素、克林霉素及喹诺酮类抗菌药物的耐药率较高，使用时应慎重选择;四环素、奎奴普丁/达福普汀、利奈唑胺、万古霉素的耐药率偏低，可根据患者的感染程度和基本情况综合考虑及时应用。

复方新诺明具有良好的肾脏渗透能力，但由于本研究中的耐药率较高，在经验性治疗中不建议使用，应在取得病原学敏感结果时优先选择。呋喃妥因作为指南中治疗尿路感染的一线用药，基于本研究中的低耐药率，推荐使用。

综上所述，不同年龄段老年患者医院获得性尿路感染的发病率、病原菌分布及耐药情况存在差异，对于已经发生尿路感染的老年患者，应根据其不同的年龄区间综合分析，合理慎重选择抗菌药物。同时，基于本研究中大多数抗菌药物的耐药率偏高，经验性治疗的挑战极大，建议连续多次规范送检标本，及时取得病原学依据，根据病原学结果及时调整抗菌药物的种类及给药方式，尽可能选择合适的时机降阶梯治疗，从而减少耐药、改善预后，有效提高治愈率。