高振娇，祁兴顺，李宏宇，郭晓钟

中国人民解放军北部战区总医院 消化内科，沈阳 110840

奈瑟菌属是革兰阴性球菌，呈球形，成对排列，形似咖啡豆。它是β-变形菌类的一属，无芽孢，无鞭毛，有菌毛，专性需氧，氧化酶阳性；通常位于中性粒细胞内，而在慢性淋病时常位于细胞外，新分离株有荚膜和菌毛。此菌属包括脑膜炎奈瑟菌(Neisseria.meningitidis)、淋病奈瑟菌(Neisseria.gonorrhoeae)、干燥奈瑟菌(Neisseria.sicca)、微黄奈瑟菌(Neisseria.subflava)、浅黄色奈瑟菌(Neisseria.flavescens)、黏液奈瑟菌(Neisseria.mucosa)、淡黄奈瑟菌(Neisseria.subflava)等。临床常见类型为脑膜炎奈瑟球菌和淋病奈瑟菌所致的感染。其他几种奈瑟菌均不常见，一般存在于健康人鼻咽部，属于非致病菌或条件致病菌[1]；当机体免疫力减低或浅黄色奈瑟氏菌侵袭力增强时，可致人体组织损伤[2]。国内学者曾报道过浅黄色奈瑟氏菌感染引发前列腺炎1例[3]，浅黄色奈瑟氏菌感染引发化脓性关节炎1例[4]。也曾有报道证实于脑脊液[5]及尿道中[6]分离出了浅黄色奈瑟球菌。1979年，意大利发现的6例由奈瑟菌引起脑膜炎的患者中3例淡黄奈瑟菌所致、1例浅黄色奈瑟氏菌所致、2例干燥奈瑟菌所致[5]。尚未见浅黄色奈瑟氏菌感染导致肝硬化自发性细菌性腹膜炎的病例。

肝硬化失代偿期患者机体免疫力降低，增加了机会致病菌感染的可能[7]。本文报道了1例肝硬化合并浅黄色奈瑟氏菌致自发性细菌性腹膜炎患者的诊疗经过。

1 病例资料

患者男性，47岁，于2019年11月4日因“间断双下肢浮肿半年，加重伴腹胀3 d”入住本院。1年前体检中发现肝脏缩小伴脾大，当地医院初步诊断为肝硬化，但因患者仅有体力劳动后周身乏力症状，口服止痛药物可缓解，故患者并未于专科诊治。半年前患者出现双下肢浮肿伴有尿量逐渐减少，患者自行口服利尿药物治疗(呋塞米)后上述症状可减轻。入院前3天患者自觉腹胀症状，伴有呼吸浅快，活动后加重，遂来院就医。既往诊断为乙型肝炎后肝硬化1年，因患者从事体力工作，有劳累后长期自行口服抗生素或非甾体抗炎药(止痛片)的用药史，诊断肝硬化后仍未停用上述药物并未于专科系统诊治。患者已停用止痛片1个月。且无发热及寒战，无咳嗽及咳痰，无咽喉肿痛及排尿困难，否认前列腺及咽炎病史；否认结核病史；近期无疫区旅游史。查体：体温 36.5 ℃；脉搏 110 次/min；呼吸20 次/min；血压164/84 mm Hg。无咽喉部红肿，无声音嘶哑，对答正常，神志清楚，无头痛及头晕。全腹部膨隆，轻度压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，腹部触之质韧，双下肢浮肿。实验室检查：结核抗体阴性,C-反应蛋白11.20 mg/L(参考值范围 ≤10 mg/L)；TBil 40.4 μmol/L(参考值范围：5.1～22.2 μmol/L)；DBil 19.5 μmol/L(参考值范围：0～8.6 μmol/L)；ALT 58.8 U/L(参考值范围：9～50 U/L)；AST 120.85 U/L(参考值范围:15～40 U/L)；血清Alb 34.2 g/L(参考值范围40～55 g/L)；肾功能、离子、心肌酶谱、血常规、降钙素原及肿瘤标志物均未见异常。胸片提示：心脏增大。全腹部平扫及增强CT提示：右侧胸腔少量积液、肝硬化、腹水、脾大；食管-胃底静脉曲张；左侧股静脉增粗；盆腔积液。初步诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期、低蛋白血症、食管胃底静脉曲张、腹盆腔大量积液伴腹腔内感染。住院期间给予保肝、利尿(呋塞米40 mg/d，口服,2次/d；螺内酯8 mg，口服, 3次/d)及补充Alb(人血Alb 10 g，静脉滴入, 1 次/d)治疗，上述药物治疗持续1周后效果不佳，监测肾功能及尿常规均未见异常，初步排除肝肾综合征，因此考虑不除外存在腹腔内感染；在应用抗生素前通过严格遵循无菌原则行腹腔穿刺引流术，并使用无菌管留取适量腹水后送检行细菌培养及药敏，以减低标本污染的可能性，但仍存在送检标本污染或真正致病菌未检出的概率。因患者使用利奈唑胺联合利尿、保肝及补充白蛋白的综合治疗后腹胀及双下肢浮肿症状均明显减轻，故患者本人拒绝再次行腹腔穿刺术，未再次复检腹水的细菌检测。腹水呈桔黄色(图1)，腹水生化及常规检查结果提示：渗出液，李凡他实验阳性，腹水抗酸染色阴性，腹水种类标志物未见异常。腹水一般细菌培养提示：浅黄色奈瑟球菌生长；药敏结果提示：利奈唑胺敏感，红霉素耐药，万古霉素敏感，头孢吡肟中介敏感。

图1 腹水外观

基于药敏结果及结合临床专业药物指导意见，综合患者目前病情，最终选择根据体质量(该患者体质量约60 kg)，选择按利奈唑胺10 mg/kg，静脉滴注，1 次/d(即600 mg/d静脉滴注)。经治疗后，患者尿量逐渐增多，24 h尿量最多可达2800～3000 ml，自述腹胀症状明显减轻，双下肢浮肿缓解。用药9 d后，患者腹水量明显下降(腰围平均每日缩小2～3 cm、体质量每日减低1～1.5 kg,及查体时腹部移动性浊音逐渐消失)，将利奈唑胺改为口服剂型(600 mg/d利奈唑胺维持5 d)后出院。出院后2周电话询问使用药物及腹水情况，患者自述出院后遵医嘱口服利奈唑胺5 d后停药，同时继续口服保肝及间断补充Alb治疗(每周10～20 g人血Alb)，于当地医院复查腹部超声提示未见腹水，腹胀及双下肢浮肿完全缓解。

2 讨论

国内曾有浅黄色奈瑟氏菌感染引起前列腺炎及化脓性关节炎的报道[3-4]。但本例报道的异位浅黄色奈瑟氏菌引起腹腔感染则极为罕见。广谱抗菌药物滥用引发细菌菌株产生变异耐药，耐药菌株增加，机体内菌群失调，机会致病菌感染率也逐年增加[8]。肝硬化失代偿期患者的细胞及体液免疫功能减低[9]，这为机会致病菌入侵机体并致病提供条件。

肝硬化失代偿期引起的门静脉高压使肠系膜血管回流受阻，肠道黏膜淤血、屏障功能减低、透性增加，肠道内的各种细菌穿透肠壁进入腹腔内；同时，因肝硬化失代偿期患者多伴有腹腔积液，而腹腔积液是细菌繁殖的良好培养基，从而引起自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)。SBP是肝硬化患者常见的严重并发症之一[10-11]，轻重不一，使用指南[12]推荐的腹水中性多核粒细胞为诊断标准可能漏诊一部分症状较轻的肝硬化合并SBP的患者，目前推荐使用开展大规模、多中心、回顾性的研究，寻找基于腹水细菌培养阳性为诊断标准的情况下，诊断SBP的中性多核粒细胞计数的临界值。 此外，早期感染生物标志物和生物诊断评分的研究可能有助于 SBP的早期诊断和治疗[13]。其典型临床表现为腹痛，腹部压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，也可引起菌血症等。若不及时有效治疗，病情加重易导致严重并发症(如肝性脑病、肝肾综合征、感染性休克等)。本例患者长期单纯使用速尿，并未联合其他利尿药物及保肝、补充Alb等系统治疗，结合既往史、非甾体药物的用药史，入院时完善血液化验检示:白细胞、中性粒细胞比例、C-反应蛋白、降钙素原均正常，且无发热等炎症反应体征。规范化专科药物治疗时间短，又无机体感染指标异常，故忽略SBP的存在。

肝硬化失代偿期患者合并SBP的病例中，腹水的常规及生化检查结果提示腹水为渗出液，常见致病菌肠道内的机会致病菌异位所致，在一定条件下引起肠道屏障功能减低、肠壁通透性增强或肠道内机会致病菌侵袭性增加为肠道菌群异位提供可能性。本例患者近期无因进食不洁食物后引起腹泻等肠道感染病史。且通过补充Alb减少肠壁水肿，从而减低肠壁的通透性。近来1个月无大量使用抗生素用药史，肠道菌群失调或侵袭性增强发生率减低。首先常见肠道机会致病菌引起SBP的可能性较低；其次为除外结核或肿瘤性腹水，故完善腹水结核抗体及腺苷脱氨酶(adenosine deaminasel，ADA)检查，得出结核抗体为阴性，ADA正常(ADA升高多见于结核性腹水，减低多见于肿瘤性腹水)，且患者无结核病史及低热、盗汗等症状；同时结合腹部影像学检查未见明确肿瘤病灶，且肿瘤标志物均正常，结核性或肿瘤性腹水的诊断依据不足。

收集文献可知，浅黄色奈瑟氏菌作为机会致病菌感染机体的病例罕见。但仍未见其感染腹腔引起肝硬化合并SBP病例报道。罕见机会致病菌引发异位感染在临床诊治过程中应给予足够的重视。

作者贡献声明：高振娇负责收集病例，撰写文章并最后定稿；祁兴顺、李宏宇、郭晓钟负责修改文章。