李 春，吕娅萍，刘志兴

(南昌大学第一附属医院a.超声医学科； b.中医科，南昌 330006)

无精子症患病率逐年上升，临床上将无精子症分为梗阻性(OA)和非梗阻性(NOA)两类，NOA的发病率占无精子症的40%～50%[1]，睾丸生精功能衰竭是本病最主要的发病原因，即使NOA患者的睾丸生精功能很差，但仍保留部分区域的生精中心[2]。睾丸活检虽然是反映无精子症睾丸生精状态的金指标，但对于睾丸整体生精状态的准确度还不够高。本文旨在探讨剪切波弹性成像(SWE)在无精子症鉴别诊断中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年9月至2019年9月就诊于南昌大学第一附属医院的男性不育症患者，均行精液检验及睾丸穿刺活检术，以穿刺病理学结果为金标准，分为OA组和NOA组。OA组35例(68个睾丸)，年龄21～44岁，平均年龄(29.85±5.23)岁；NOA组25例(50个睾丸)，年龄22～43岁，平均年龄(28.79±4.97)岁。同时段随机选取30例(60个睾丸)已生育或妻子已怀孕的健康男性(精液分析、血性激素检查及常规超声检查均未发现明显异常)为对照组，年龄23～44岁，平均(28.96±5.57)岁。3组年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 仪器与检测方法

应用法国声科Aixplorer型超声仪，探头频率4～15 MHz，各组均行灰阶超声检查,测量睾丸大小，应用Lambert公式计算睾丸体积[3]。取睾丸最大纵切面，探头不施压，启动SWE模式，待图像稳定3 s后定帧并储存动态图。每一例患者均在同样深度位置的睾丸上、中、下极分别测量5次取平均值[睾丸上、中、下3极的SWE值无明显差异(P>0.05)]，并记录杨氏模量值(Emax和Emean)结果，单位显示为kPa。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 各组睾丸体积、杨氏模量值比较

OA组、NOA组及对照组睾丸体积值分别为(11.6±4.9)、(7.3±2.8)、(11.3±5.2)mL，对照组与OA组睾丸体积比较差异无统计学意义(P>0.05)，对照组、OA组的睾丸体积明显大于NOA组(P<0.05)。取睾丸上、中、下3极SWE的多次平均值作为睾丸的弹性值，对照组、OA组、NOA组睾丸杨氏模量Emax、Emean值分别为(2.85±0.35)、(2.41±0.34)kPa，(2.83±0.33)、(2.43±0.33)kPa和(2.26±0.27)、(1.91±0.29)kPa，对照组与OA组的杨氏模量Emax、Emean值比较差异无统计学意义(P>0.05)，对照组、OA组的杨氏模量Emax、Emean值均高于NOA组(P<0.05)。见表1、封三图1。

表1 NOA组、OA组及对照组睾丸体积、杨氏模量值比较

2.2 无精子症患者睾丸杨氏模量Emax和Emean ROC曲线分析

根据无精子症患者睾丸Emax、Emean值构建ROC曲线，当Emax为2.55 kPa时，ROC曲线下面积最大为0.917，灵敏度和特异度分别为81.9%、94.0%；Emean值为2.25 kPa时，ROC曲线下面积最大为0.881，灵敏度和特异度分别为72.1%、86.0%。见表2、封三图2。

表2 60例无精子症患者睾丸杨氏模量Emax、

3 讨论

超声弹性成像最早在1991年由OPHIR等[4]提出。SCHURICH等[5]认为睾丸体积和生精功能很可能和其弹性密切相关。NOA患者在其睾丸生精功能障碍时,睾丸组织发生病理改变，生精过程阻滞于精母细胞或精子细胞阶段，睾丸组织各级生精细胞和精子均减少，支持细胞出现大量空泡，管腔扩张，可见早期脱落的未成熟生精细胞[6]，睾丸组织发生此病理改变，会对睾丸的硬度及体积造成改变。据文献[7]报道，睾丸体积与睾丸生精能力有着密切的关系，睾丸弹性成像分级与睾丸体积和硬度有很好的相关性。

本研究发现对照组睾丸体积和OA组睾丸体积相差不大(P>0.05)，而NOA组睾丸体积明显比OA组和对照组体积小(P<0.05)；SWE检查发现对照组与OA组的杨氏模量Emax、Emean均高于NOA组，差异有统计学意义(P<0.05)；通过SWE杨氏模量值可以得出NOA组患者睾丸杨氏模量均小于正常对照组和OA组患者，对NOA的诊断具有较高的特异性。据ROCHER等[8]运用SWE杨氏模量对无精症患者的前瞻性研究发现，睾丸SWE杨氏模量值对无精子症类型的鉴别诊断是一种可行的和可重复性的技术，提供了额外的定量信息。该检查要求操作者手法熟练轻柔，避免对睾丸强压造成正常睾丸体积及弹性测量的误差。本研究具有一定的局限性，因先天性双侧输精管缺如是先天性梗阻性无精子症最为常见的一种原因[9-10]，对于先天性双侧输精管缺如造成的OA及睾丸附睾炎影响睾丸生精功能，其组织病理发生改变造成睾丸的杨氏模量值变小；用SWE杨氏模量值单独鉴别这类OA和NOA也有一定局限性；本文未分析睾丸周边与中央弹性的差别，未对睾丸体积诊断效能和剪切波弹性成像诊断效能进行对比，两者结合的诊断效能亦未做进一步分析，可在今后的研究中加大样本量，进一步研究。

综上，SWE可客观地评价睾丸生精功能，为无精子症患者的鉴别诊断提供了一种新的方法。