俞伊蕾 詹明

糖尿病肾病（DN）作为糖尿病最常见及最严重的微血管并发症，也是我国终末期肾病的主要病因之一，且发病率逐年增长，随之产生的沉重经济及社会问题，使DN成为重要公共健康问题［1］。现代医学认为DN是由糖脂代谢紊乱、血流动力学改变、炎症反应与细胞因子、氧化应激及自噬等引起的肾脏严重病变［2］，但其具体发病机制尚未完全阐明，目前尚无特效疗法。据2019年美国糖尿病协会《糖尿病医学诊疗标准》［3］：除改善生活方式外，DN治疗主要依靠阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂、降糖降压类药物的使用。与此同时，祖国医学在防治DN方面也得到了国内外学者的认可［4］。然而上述疗法效果均不佳。近年来，国外有研究［5-7］显示口服碳酸氢钠可保护慢性肾脏病（CKD）患者肾功能并改善患者营养状况。鉴于这些前期研究基础，本研究通过观察碳酸氢钠片在Ⅱ～Ⅳ期DN患者中的临床疗效，并进一步分析这类患者长期应用碳酸氢钠的生化指标变化，来全面评估此药物在DN患者中的精准疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年2月宁波市第一医院内分泌科及肾内科收治的160 例Ⅱ～Ⅳ期DN患者为观察对象，其中男106例，女54例；年龄30～85岁，平均（64.95±12.64）岁；糖尿病病程1～32年，平均（11.26±7.29）年。根据其入院先后顺序依次编号，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各80例。两组患者年龄、性别、糖尿病病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究已经申报至本院伦理委员会，并得到批准。纳入标准：（1）符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病专家委员会建议的糖尿病诊断标准及Mogensen分期标准的Ⅱ～Ⅳ期DN患者；（2）年龄20～85岁、性别不限；（3）患者自愿参加本次研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）糖尿病合并其他肾脏疾病者；（2）非糖尿病引起的肾损害者；（3）合并糖尿病严重急性并发症如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷者；（4）合并其他脏器（如心、脑、肝、肺）功能衰竭者；（5）妊娠及哺乳期妇女及药物过敏者；（6）近期使用过具有肾毒性药物者；（7）因其他原因出现蛋白尿者；（8）合并肿瘤、严重感染及精神障碍患者；（9）近半年参加过其他药物临床试验者。

1.2 治疗方法 对照组：患者入组后给予常规治疗，具体包括优质低蛋白糖尿病饮食，适当体力活动，使用胰岛素或口服降糖药治疗，目标为空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2h血糖＜11.0mmol/L。口服降压药治疗，目标为控制血压在＜130/80mmHg。结合患者病情辅以降脂、抗凝等对症支持治疗，疗程为8个月。观察组：患者入组后在常规治疗的基础上使用碳酸氢钠片（天津力生制药股份有限公司，规格：0.5g/片），治疗方式为口服，用药2片/次，每天早、中、晚餐后各用药1次，连续用药8个月。

1.3 观察指标 观察治疗前及治疗后8个月两组患者一般情况、尿液及血生化指标。（1）一般情况：身高、体重、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。（2）尿液指标：24h尿蛋白定量（UTP）、尿微量白蛋白与肌酐比值（UACR）、尿四联蛋白、尿视黄醇结合蛋白（尿RBP）、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（尿NAG）。（3）血生化指标：空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血清白蛋白（ALB）、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血压、血糖、血脂指标变化比较 见表1。

2.2 两组治疗前后血清白蛋白及肾功能等血液指标变化比较 见表2。

2.3 两组治疗前后尿液指标比较 见表3。

表1 两组治疗前后血压、血糖、血脂指标变化比较

表1 两组治疗前后血压、血糖、血脂指标变化比较

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

血脂指标SBP（mmHg） DBP（mmHg） FBG（mmol/L） HbA1c（%） TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）观察组 治疗前 145.76±24.04 74.70±9.79 7.61±1.26 7.09±1.13 2.30±0.79 1.091±0.41 2.90±0.81治疗后 127.00±19.38*# 70.46±12.28* 5.84±1.46*# 6.13±0.65*# 1.55±0.57*# 1.35±0.33*# 2.48±0.79*对照组 治疗前 145.41±21.55 75.16±7.87 7.31±1.49 7.12±1.03 2.20±0.84 1.09±0.34 2.75±0.76治疗后 134.39±18.26* 71.13±9.97* 6.36±1.61* 6.49±0.71* 1.79±0.79* 1.20±0.36* 2.44±0.78*组别 时间 血压指标 血糖指标

表2 两组治疗前后血清白蛋白及肾功能等血液指标变化比较

表2 两组治疗前后血清白蛋白及肾功能等血液指标变化比较

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

组别 时间 ALB（g/L） Scr（mmol/L） BUN（mmol/L） UA（mmol/L）观察组 治疗前 36.82±6.43 156.42±66.90 10.61±4.16 418.90±122.052治疗后 38.37±5.51*# 125.89±59.07*# 8.34±3.13*# 318.04±97.07*#对照组 治疗前 35.34±6.30 160.42±61.52 10.50±4.16 417.57±95.37治疗后 36.59±6.00* 145.62±66.79* 9.60±4.31* 348.85±86.65*

3 讨论

肾脏作为调节机体酸碱平衡的重要器官，其功能下降到一定程度使肾脏排泄酸性代谢产物能力下降、肾小管泌氢障碍等变化出现，最终导致代谢性酸中毒的产生。近期多项研究［8-9］指出，低血清碳酸氢盐水平作为一个独立的危险因素，不仅可以反映慢性肾脏病患者潜在肾脏疾病的严重程度，还能促进血流动力学改变、糖脂代谢紊乱、营养缺乏及肌肉骨骼疾病等不良预后风险增加。此外，一系列临床研究［5-7，9］证实了慢性肾脏病患者可通过补充碳酸氢钠临床获益，包括延缓慢性肾脏病患者肾功能衰退速度并改善其血清白蛋白水平。因此，美国国家肾脏病基金会通过肾脏病预后质量倡议指南提出，应将慢性肾脏病患者血清碳酸氢盐浓度维持在22mmol/L左右，以改善代谢性酸中毒对慢性肾脏病患者肾功能等造成的影响［10］。基于这些国际前沿的研究，本项研究在此基础上，进一步研究探讨碳酸氢钠在DN患者中的临床疗效，重点评估碳酸氢钠治疗Ⅱ～Ⅳ期DN患者的疗效和相关生化指标变化。

表3 两组治疗前后尿液指标变化比较

表3 两组治疗前后尿液指标变化比较

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

其他尿液指标尿微量白蛋白（mg/dl）尿四联蛋白组别 时间 尿转铁蛋白（mg/dl）尿α1-微球蛋白（mg/dl）尿免疫球蛋白（mg/dl） UACR（mg/g） UTP（mg） 尿RBP（mg/L） 尿NAG（U/L）观察组 治疗前 196.18±102.87 17.40±8.15 8.33±3.86 19.77±11.11 1891.82±1207.22 2409.85±1140.42 6.61±3.62 14.79±6.20治疗后 132.77±69.84* 11.20±5.65*# 4.72±3.32*# 14.94±9.98* 1204.97±760.44*# 1881.62±1390.53* 4.85±3.18* 8.85±4.86*#对照组 治疗前 174.30±85.25 17.18±10.75 7.31±3.61 20.15±8.47 1915.14±1400.90 2751.68±1239.00 6.34±4.42 13.33±5.69治疗后 149.53±94.71* 13.31±7.29* 6.18±4.28* 17.33±10.06* 1615.27±1204.56* 2257.73±1428.52* 5.49±3.56* 11.53±7.35*

本资料中对照组患者接受降压、降糖等常规治疗，观察组患者在常规治疗基础上，服用碳酸氢钠片3g/d。对照组患者首次就诊时与观察组相比，各项血压和血糖等临床生化指标的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。在完成为期8个月观察后，两组患者的上述指标均较治疗前改善，同时观察组患者的部分观察指标的改善程度优于对照组，具体表现为观察组SBP、FBG、HbA1c TG、Scr、BUN、UA、尿转铁蛋白、尿α1-微球蛋白、UACR和尿NAG均显著低于对照组，而HDL-C、ALB显著高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。碳酸氢钠对DN患者的保护作用可能和补充碳酸氢钠可改善由代谢性酸中毒导致的糖耐量受损、胰岛素抵抗、蛋白质分解强化、肾小球及肾小管损伤等作用机理有关，其确切机制仍有待进一步研究。在为期8个月治疗随访期间，观察组患者均未出现与服用碳酸氢钠药品相关的严重嗳气、腹胀、皮肤红疹等不良反应，因此，碳酸氢钠片作为辅助治疗较为安全可靠。但另有研究［11］指出，在补充碱剂纠正代谢性酸中毒的同时可能会产生水钠潴留以及容量负荷增高等并发症，因此，需要结合患者具体情况确定个体预期最佳血清碳酸氢盐浓度，并定期检测相应指标以保证治疗安全性。