向兰，刘庆冬，郑璨，赵学章，秦晴

（成都市成飞医院耳鼻咽喉科，四川 成都 610073）

真菌性外耳道炎是一种慢性病，多由于外耳道受到真菌侵入、长期处于湿润状态、抗生素滥用等因素导致外耳道内出现真菌大量繁殖进而侵袭耳道皮肤及皮下组织导致外耳道出现炎症[1]，大多患者有耳内发痒、异物感或闷塞感，部分有少量溢液，若大量分泌物与菌丝形成痂块或痂皮，栓塞外耳道或贴覆于鼓膜表面，还可出现耳鸣甚至听力下降，导致细菌感染致耳道肿痛及流脓。此外真菌性外耳道炎复发率高，若前期治疗不彻底，后期容易转变为复发性难治性外耳道炎，进一步提升治疗难度，困扰患者的正常生活[2]。本研究在耳内镜清洗耳道后派瑞松治疗的基础上给予用药督促，探讨其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月至2019年11月本院门诊收治的真菌性外耳道炎患者72例，随机分为观察组和对照组，每组36 例（36 耳）。观察组年龄18～71 岁，平均（41.36±13.06）岁；平均病程（4.75±3.17）个月；男21例，女15例。对照组年龄23～73 岁，平均（42.22±2.95）岁；平均病程（4.44±3.07）个月；男20例，女16例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义。本研究经医学伦理委员会审批同意。纳入标准：单耳患病耳道分泌物涂片确诊为真菌感染者，不存在派瑞松用药禁忌证；自愿参与并配合随访；无慢性化脓性中耳炎急性发作，无精神疾病及理解障碍，拥有技能操作智能手机。排除标准：不能配合随访的；既往使用派瑞松有不良反应的；存在理解障碍的，不具有或不会操作智能手机，慢性化脓性中耳炎急性发作期的。

1.2 方法 两组患者均先在耳内镜下进行仔细的耳道清洗，可选择膝状镊、麦镊钳、耵聍钩等多种方法取出耳道痂块或者痂皮，若不能完全取出则予0.9%氯化钠溶液、双氧水等进行清洗，负压吸引器吸引，尽量完整清除分泌物，清除分泌物后由医生予钝头针将派瑞松乳膏（曲安奈德益康唑乳膏，西安杨森制药有限公司制药，国药准字H20000454）注入耳道深部，嘱患者侧头位观察15 min 后回家，次日继续自行外用派瑞松于患耳（药物用法：患者入睡时侧头位，患耳朝天，挤入派瑞松乳膏约0.5 mL于外耳门处，然后不断牵拉耳廓及揉耳屏让乳膏尽量滑落到耳深部，如果乳膏不能滑至耳道深部，可用耳科专用棉签顺着耳道壁将药膏涂抹于耳道深部，动作尽量轻柔缓慢以免损伤耳道及鼓膜，若不便自己操作可请家属协助），用药后尽量侧卧睡眠，每晚1次，连续2周。对照组用药2周后停药2 d门诊复查及3个月后门诊复查；观察组患者加医生办公微信，用药期间医生每天晚上21 点左右发微信提醒患者用药，患者收到消息或用药后主动告知医生已用药，并且可主动反馈用药后的反应及症状改善程度，用药2周后停药2 d门诊复查及3个月后门诊复查。门诊复查则再次行耳内镜检查及真菌涂片检查评估疗效。

1.3 观察指标及疗效评定标准 ①临床疗效。治愈：耳痒、耳痛、耳闷塞等临床症状消失，外耳道清洁，耳道皮肤无糜烂及充血水肿，再次真菌涂片为阴性；有效：临床症状大部分消失，外耳道轻度充血，真菌涂片阴性；无效：临床症状和体征无明显好转，真菌涂片阳性。总有效率=（治愈+有效）/本组总例数×100%。②复发率。随访3 个月后经真菌涂片及内经镜检确认复发患者。③满意度评分。3 个月患者门诊随访时让患者对治疗经历及恢复情况进行满意度评分，满分100 分。④治疗依从性评价[3]。完全遵医嘱：治疗中严格遵医嘱，合理规范用药；不完全遵从医嘱：治疗中部分用药不规范，漏给药次数不超20%；不能遵医：用药非常不规范，漏给药次数超过20%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用“±s”表示，予以t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，予以χ2检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 真菌涂片结果 72例患者均进行真菌涂片，曲霉菌60例，念珠菌12例。

2.2 两组治疗效果比较 观察组临床总有效率为91.67%，高于对照组的77.78%，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.3 两组依从性比较 观察组治疗依从性为100.00%，明显高于对照组的83.33%，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组依从性比较[n（%）]Table 2 Comparison of compliance between the two groups[n(%)]

2.4 两组复发率比较 观察组复发率为8.33%，低于对照组的16.67%，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组复发率比较[n（%）]Table 3 Comparison of recurrence rates between the two groups[n(%)]

2.5 两组满意度比较 观察组满意度评分为（98.83±2.70）分，高于对照组的（88.47±9.92）分，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

真菌性外耳道炎是耳鼻喉科的常见病多发病，多由于曲霉菌、酵母菌、念珠菌、芽生菌等感染引发的外耳道皮肤及皮下组织慢性炎症。本研究中发现曲霉菌为最常见致病菌，占总比83.33%，与多数学者统计比例相符[3-4]。其中41 例有不洁挖耳史，8例有慢性化脓性中耳炎耳浴抗生素溶液史，4例为农牧工作者，3 例长期佩戴助听器者，1 例有乳突根治术史。目前治疗方案很多，多采用局部药物治疗[5]，传统药物有麝香草酚乙醇、水杨酸乙醇、硼酸酒精等滴耳剂耳浴患耳，但此类药物可引起明显耳部刺痛及烧灼感等不适，导致病患不能坚持用药，已逐渐被摒弃。目前使用较多的是作用效果强，药物反应温和，起效快，疗程短及不良反应轻的抗真菌制剂，如派瑞松、达克宁、酮康唑、克霉唑等。宋振波[4]通过耳内镜方案+达克宁疗法收到良好的治疗效果，韦永豪等[3]发现派瑞松、氟康唑滴眼液在治疗真菌性外耳道炎上有很好的作用。谢雪颜[6]通过在耳内镜下使用克霉唑软膏和制霉素医治真菌性外耳道炎亦效果确切。本科在临床工作中亦发现派瑞松在治疗真菌性外耳道炎上有较好疗效，不仅具有抗炎、抗过敏、抗真菌等多重功效，而且具有较好安全性，疗效迅速等优点，但观察发现治疗效果仍存在差异，从与患者沟通交流中发现自主用药依从性可能影响治疗效果。遂对部分患者进行用药督促，通过用药督促观察发现，进行用药督促组患者的在治疗疗效果、满意度、依从性均优于未进行用药督促组，复发率低于非用药督促组。

一般情况下，医生通过诊断开药及交代患者如何用药，至于患者如何用药，有无不良反应等均未可知。当前已有超过十亿人使用手机微信，微信已成为现代人的生活社交方式，促进了人们的沟通交流，而且操作方面，仅需少量时间成本。本研究借助手机微信平台，对患者用药进行督促指导，从而及时获取充分的用药信息，一方面督促患者按时用药，促进患者的治疗效果，减少复发率；另一方面增加患者对医护的信任感及就诊的满意度。让患者认为医护人员在积极为疾病的治愈做出努力，自己也不能懈怠，因此依从性更强。观察组中有3例部分遵从医嘱者均因出差、加班等客观原因导致，而对照组中未遵医嘱患者多由于在门诊清洗耳道后耳部不适感明显好转或用药1周后自我感觉已愈自行停药，或者多次忘记用药。部分患者觉得用药后耳闷塞不适而不愿意继续用药。其实在随访中发现两组中均有不少患者诉用药后有耳闷塞，但用药督促组患者在医生解释后继续坚持用药，遂治疗效果显著。

临床上已经有多方面均在进行用药督促，如为高血压、糖尿病、肿瘤患者设计的智能手环以督促其正确按时用药，中医药方面在用药监督上亦获得较好的成果[7]。类似真菌性外耳道炎，仅急性期症状明显的、极少影响全身健康的慢性病，患者重视度差，规律用药的依从性差，尤其需对其进行督促以促进规律用药，减少真菌复发增殖及交叉感染。不少学者[3，8-9]提出在每天门诊耳内镜下耳道深部注射派瑞松有良好疗效，也是一种用药督促的方法，能保证有效用药还能及时收到患者的反馈意见。但是患者需每天往返于医院病并需进行耳内镜检查治疗，不仅增加患者的时间成本，而且也大大增加经济成本，尤其对一些居家远的患者而言，每天就诊换药不易实现。因此，本研究采取首次就诊时耳内镜下清洗耳道及用药，一方面能无创的完全清除耳道及鼓膜表面分泌物，很好的解除患者耳闷塞、耳痒等症状，保证首次用药完全覆盖病灶充分起效；另一方面能在用药过程中给患者用药起示范作用，让患者居家用药规范。居家睡觉前用药另一优势是患者处于侧卧位的时间长于门诊治疗后的时间，以免才注入耳深部的部分乳膏逐渐流出减少药物作用时间，让药物充分发挥作用。

综上所述，用药督促能较好提高患者的治疗效果及依从性、满意度，操作简单，能减少患者的时间及经济成本，便于医生随访，了解治疗疗效，值得在慢性病等多领域推广实施。