何子杉 严 凯 余建英

(四川大学华西医院心理卫生中心,成都市 610041,电子邮箱:hezishan1992@163.com)

2017年世界卫生组织的数据显示，全球抑郁障碍患者人数已达3.22亿人，预计到2030年抑郁障碍将会成为全球第一大负担疾病[1]，而抑郁障碍在我国人群中的终身患病率为2.9%～3.9%[2]。沉思是指个体沉浸在自己的情绪之中，反复思考情绪的本身、起因以及可能的结果，但却不思考如何解决问题[3]。沉思又可以分为冥思与反思两种亚型。冥思是指个体将注意力指向消极方面，并沉溺在消极的情绪中，反复进行自我批判，从而更容易引发抑郁症状；反思是指个体为缓解消极情绪而进行的思考，有助于缓解抑郁症状[4-5]。但也有研究显示两个亚型都可能加重抑郁[6-7]。黄月香等[8]的研究显示，沉思或冥思越严重的患者，其治疗效果越差，需要针对患者的沉思或冥思给予对症治疗，尽可能减轻患者的沉思水平。正念主要通过唤醒自身内在的注意力去感知当下的身心状态和变化，但是对当下的一切感受不做评判[9]。正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)是指将认知疗法和正念理念结合起来应用于抑郁症的治疗中[10]。本研究探究MBCT对抑郁障碍患者沉思的影响。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2017年4月至2019年3月由我院心理卫生中心招募的110例抑郁障碍患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合世界卫生组织精神与行为障碍分类中抑郁障碍的诊断标准[11]；(2)17项汉密尔顿抑郁量表[12](Hamilton Depression Scale-17 Items，HAMD-17)总分≥17 分；(3)年龄18～60岁；(4)首次抑郁发作；(5)初中及以上文化程度，具有较好的理解能力。排除标准：(1)脑器质性疾病所致的继发性抑郁症患者；(2)其他精神障碍(如双相障碍、精神分裂症等)所致的抑郁发作患者；(3)有强烈自杀意念的患者；(4)妊娠期或哺乳期妇女；(5)伴有严重的躯体疾病者。根据随机数字表法将患者分为研究组和对照组，各55例。两组患者的一般人口学资料和病程差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。所有患者均签署知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会审批。

表1 两组患者的一般人口学资料和病程比较

1.2 治疗方法 两组患者均给予抗抑郁药物治疗，研究组在药物治疗的基础上加用MBCT治疗。

1.2.1 药物治疗：两组患者均给予草酸艾司西酞普兰(科伦药业)治疗，起始剂量为5 mg/d，两周内加到10～20 mg/d，自开始治疗后8周内不可加用或换用其他抗精神病药物，如果患者有睡眠障碍可以加用非苯二氮卓类助眠药，如佐匹克隆、唑吡坦。如果患者在治疗过程中出现无法耐受的不良反应而换用其他抗抑郁药，则剔除出本研究。两组均治疗8周。

1.2.2 MBCT：本研究参考Segal等[13]制定的治疗方案。采用团体治疗的形式，研究组分为5组，每组11例患者，每周进行一次MBCT治疗，约2 h/次，共治疗8周。治疗师均通过MBCT理论和实践统一培训和考核，具有团体治疗的经验，每次MBCT治疗均由两名治疗师按照标准化手册制定的内容共同完成。具体内容如下。

表2 8周团体MBCT治疗

1.3 评估工具

1.3.1 一般人口学资料调查表：采用自制的一般人口学资料调查表调查所有患者的性别、年龄、受教育程度、病程等基本资料。

1.3.2 HAMD-17：HAMD-17由Hamilton在1960 年编制完成，被认为是衡量抑郁症状的金标准，量表总分≤7分说明不存在抑郁，8～17 分说明存在轻度抑郁，18～24分说明存在中度抑郁，≥25 分说明存在重度抑郁。该量表具有较好的信效度[12]。

1.3.3 五因素正念度量表：采用由Baer等[14]编制的五因素正念度量表(Five Facet Mindfulness Questionnaire，FFMQ)评估患者的正念水平，该量表分为观察、描述、有觉知的行动、不判断和不反应5个维度，共有39个条目，每个条目均采用1分(一点也不符合)～5分(完全符合)的5级评分法进行评分，总分越高代表其正念水平越高[15]。

1.3.4 沉思反应量表：沉思反应量表(Rumination Response Scale,RRS)量表由Nolen-Hoeksema等[16]于1991年编制而成，本次研究采用王芹等[17]修订的中文版沉思反应量表评估患者对抑郁心境的沉思程度，该量表分为三个维度：与抑郁相关、冥思、反思，共21个条目，每个条目均采用1～4分的4级评分法，总分范围为21～84分，总分越高说明沉思越明显。

1.4 调查方法 研究者分别于治疗前和治疗8周结束当天对患者进行相关问卷评估，采用统一的指导语，指导患者自行填写，如患者无法填写则由研究者代为填写，填写完毕后当场收回。研究组共发放问卷55份，回收有效问卷53份(96.36%)，对照组共发放问卷55份，回收有效问卷50份(90.91%)。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数或百分率表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后HAMD-17评分比较 治疗前，两组患者的HAMD-17评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组的HAMD-17评分均较治疗前降低，且研究组的HAMD-17评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后HAMD-17评分比较(x±s，分)

2.2 两组患者治疗前后FFMQ评分比较 治疗前，两组患者FFMQ各维度评分及总分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，研究组FFMQ各维度评分及总分均较治疗前提高，且均高于对照组(均P<0.05)，对照组只有观察维度评分较治疗前提高。见表4。

表4 两组患者治疗前后FFMQ评分比较(x±s，分)

组别n不判断治疗前治疗后t值P值不反应治疗前治疗后t值P值总分治疗前治疗后t值P值研究组5319.16±2.0721.76±2.32-6.088<0.00118.75±2.0821.66±2.73-6.173<0.00198.24±11.35112.35±12.90-5.978<0.001对照组5019.08±2.1019.87±2.19-1.841 0.06918.63±2.1219.49±2.31-1.940 0.05598.55±11.46103.10±11.89-1.948 0.054 t值0.195 4.2460.290 4.342-0.138 3.778P值0.846<0.0010.773<0.001 0.891<0.001

2.3 两组患者治疗前后RRS评分比较 治疗前，两组患者RRS的冥思、反思、与抑郁相关维度评分和沉思总分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者RRS的冥思、反思、与抑郁相关维度评分和沉思总分均较治疗前降低，且研究组的冥思维度评分和沉思总分低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后的RRS评分比较(x±s，分)

组别n与抑郁相关治疗前治疗后t值P值总分治疗前治疗后t值P值研究组5328.85±6.7612.42±4.3814.850<0.00155.13±9.1629.26±5.7417.423<0.001对照组5028.75±6.2813.24±5.7912.840<0.00154.86±8.9233.52±7.1713.185<0.001 t值0.078-0.8140.152-3.338P值0.938 0.4180.880 0.001

3 讨 论

研究显示，多数抑郁障碍患者存在反刍思维，即反复关注自己的抑郁情绪，反复思考自己抑郁的原因和后果等，反刍思维与抑郁情绪明显相关，影响抗抑郁治疗效果，延长抑郁症病程[18]。沉思是陷入自己的想法、情绪和感受中进行思考，正念是指个体有意识地将思维和注意力放在当下的体验(身体感受、想法和情绪)，只去感知内在和外在的体验，用开放和接纳的态度面对当下的体验，并且强调不评判，这与沉思相反，故可以阻止个体对当下体验的进一步沉思和加工[19-22]。Williams[20]的研究显示，正念和沉思呈负相关，即正念水平越高，其“放下”负性想法的能力就越强，沉思水平越低。Segal等[13]指出，随着正念水平的提高，抑郁障碍患者能更加敏锐地察觉自己的负性情绪，有利于患者及时发现并摆脱沉思思维。邱平等[23]的研究显示，正念可调节正常健康大学生的沉思对负性情绪的消极影响，改善大学生的心理状态。Heeren等[24]的研究显示，正念可以降低抑郁患者的沉思水平。

正念训练是一系列自我调节方法的集合，主要是训练个体的注意和觉知，让患者在冥想中不批判地觉知自己的身体和情绪，激活与注意、躯体感受相关的脑区，同时抑制情绪相关的脑区[25]。既往研究显示，正念训练可以阻断以往重建的神经环路，在大脑可塑性的基础上重新建立新的神经环路[26]。认知疗法是通过改变个体扭曲的认知图式，进而改变他们不良的情绪与行为的一种心理治疗方法[27]。MBCT是由Mark Williams等3位学者以认知疗法为基础，融入卡巴金的正念疗法的理念和练习，帮助个体纠正不良的认知，培养个体学会以开放和接纳的态度面对问题的一种方法[28]。任峰等[29]对复发性抑郁障碍患者的研究显示，MBCT可以改善复发性抑郁障碍患者的正念水平，改善患者的多维度的残留症状，如焦虑/躯体化、认识障碍、抑郁/阻滞和睡眠障碍，但未发现MBCT可降低患者的反刍思维，这可能与纳入的患者本身反刍思维程度较弱有关。目前，国内尚缺乏关于MBCT对首发抑郁障碍患者沉思影响的研究报告。本研究结果显示，治疗后研究组的HAMD-17评分、RRS的沉思总分和冥思维度评分低于对照组，FFMQ各维度评分及总分均高于对照组(P<0.05)，提示相比于单纯抗抑郁药物治疗，抗抑郁药物联合MBCT治疗能够更好地改善患者的抑郁症状，提高患者的正念水平，降低患者的冥思和沉思水平。正念训练可以影响某些脑区的活动，如海马、前扣带回和前额叶，这些脑区与注意过程有一定相关性[30]，这可能是正念训练对沉思影响的机制。同时，沉思在抑郁症患者的过度概括化自传体记忆与抑郁症状关系中起中介作用[31]，通过改善患者的过度概括化自传体记忆水平就可能缓解患者的沉思水平[32]。有研究显示，认知疗法可以改善抑郁障碍患者的过度概括化自传体记忆水平，从而改善沉思程度[33]。

综上所述，MBCT可以提高抑郁障碍患者的正念水平，降低患者的沉思，改善患者的抑郁情绪，值得临床推广应用。