王 立 高立静 安 阳 姜敏捷 王 君 杨玉龙 刘景娇

(河北燕达医院呼吸内科，三河市 065201，电子邮箱：wangli_ydhospital@163.com)

变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)主要发生于肺免疫失调人群(特别是哮喘及囊性纤维化患者)，是机体对寄生于支气管内的曲霉产生变态反应性炎症的一种疾病[1-2]。研究显示，在支气管哮喘患者中，ABPA患者比例不断升高，晚期ABPA可导致肺功能减退，最终发展为肺间质纤维化[3]。因无特异性临床表现，ABPA患者易被误诊。目前，临床上常以肺部浸润、血清总IgE水平、烟曲霉特异性IgE水平、痰中发现曲霉菌及皮肤点刺实验阳性作为诊断ABPA的依据[4]，但上述标准和症状同样适用于非肺曲霉菌感染或过敏发作的哮喘患者。肺组织病理组织学诊断发现曲霉菌及肺组织曲菌培养阳性是诊断肺曲霉菌感染的金标准，但因其有创性、敏感性低、结果滞后等特点而难以广泛开展[5]。因此，寻找合适的生物标记用于ABPA的早期诊断具有重要意义。研究显示，ABPA患者的曲霉菌特异性血清IgG和IgE水平升高，嗜酸性粒细胞比例增加[6]。本研究探讨IgG和IgE对ABPA的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年2月至2018年2月本院收治的118例疑似ABPA患者的临床资料。纳入标准：(1)病理诊断前，诊断符合美国感染学会制定的《曲霉病诊治指南》[7]中ABPA的诊断标准，主要诊断标准：① 患者有哮喘症状；② 外周血嗜酸性粒细胞增多；③ 曲霉菌变应原皮肤点刺试验阳性；④ 血清总IgE水平升高；⑤ 血清曲霉变应原沉淀抗体阳性；⑥ 肺部影像学检查存在或以前曾有肺部浸润影；⑦ 中央型支气管扩张；次要诊断标准：① 痰涂片和(或)培养反复找到曲霉；② 咳出棕色黏液栓或斑片的病史；③ 血清曲霉特异性IgE抗体增高；④ 曲霉超敏迟发型皮肤试验阳性。主要诊断标准和次要诊断标准均至少符合2项。(2)患者病例资料完整，配合治疗。(3)患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：(1)近2周内使用抗生素者；(2)有免疫系统疾病患者；(3)有严重脏器疾病患者。以其中经病理学确诊为肺曲霉菌感染的66例患者为研究组，以术前诊断为ABPA、术后病理诊断为无曲霉菌感染的52例变应性支气管炎患者为对照组。研究组男性26例，女性40例，年龄29～72(41.06±12.67)岁；对照组男性22例，女性30例，年龄28～68(42.19±14.38)岁。两组患者的年龄、性别比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 样本采集：所有受试者均在入院时采集肘静脉血5 mL，分为两份，其中一份于室温下放置30 min，1 000 r/min离心15 min，分离血清于无菌EP管内，置于-20℃保存，3 d内进行IgE、IgG检测，并避免反复冻融；另一份置于乙二胺四乙酸抗凝管内，常温保存，2 h内进行血常规检测。

1.2.2 血清总IgE及曲霉特异性IgG和IgE检测：利用酶联免疫吸附法检测血清总IgE及曲霉特异性IgG和IgE水平，所有标本的检测均于质控后由同一工作人员在同一台ELx808型全自动酶标仪(美国伯腾仪器有限公司)上完成操作，均设置3个复孔，结果取其平均值。血清总IgE试剂盒由武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司提供(货号：E-EL-H2161c)；曲霉特异性IgG和IgE试剂盒均由Abnova公司提供，货号分别为KA3973、KA0216。

1.2.3 血常规检测：利用BC-6700型血液分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)检测白细胞总数、中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞比例。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布时，以(x±s)表示，两组间比较采用两独立样本t检验；若不符合正态分布，以中位数和四分位数[M(P25，P75)]表示，比较采用Mann-Whitneyu检验。计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线对血清曲霉特异性IgG和IgE诊断ABPA的效能(二者联合诊断时，有其中一项阳性即可诊断)进行分析，均以ROC曲线分析中的最佳截断值为参考，高于最佳截断值为检测阳性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的临床特征的比较 两组患者均出现咳嗽，且咳痰、喘息、发热、哮鸣音、痰中带血者比例差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床特征的比较[n(%)]

2.2 两组患者的血常规指标的比较 两组患者的白细胞总数、中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞比例比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

2.3 两组患者的血清总IgE及曲霉特异性IgE、IgG水平的比较 两组患者的血清总IgE水平差异无统计学意义(P>0.05)；研究组血清曲霉特异性IgE、IgG水平均较对照组升高(均P<0.05)。见表3。

表2 两组患者的血常规指标的比较(x±s)

表3 两组患者的血清总IgE及曲霉特异性IgE、IgG水平的比较[M(P25，P75)]

2.4 血清曲霉特异性IgE、IgG水平对ABPA的诊断价值 血清曲霉特异性IgE诊断ABPA的截断值为42 750.50 kUA/L，灵敏度为92.4%，特异度为67.3%，ROC曲线下面积为0.724(95%CI：0.648～0.800，P<0.05)；血清曲霉特异性IgG诊断ABPA的截断值为154.50 kUA/L，灵敏度为90.9%，特异度为55.8%，ROC曲线下面积为0.663(95%CI：0.580～0.745，P<0.05)；二者联合诊断ABPA的灵敏度为90.9%，特异度为77.3%，ROC曲线下面积为0.889(95%CI：0.831～0.948，P<0.05)。见图1。

图1 血清曲霉特异性IgE、IgG水平对ABPA的诊断价值

3 讨 论

因缺乏简便、易操作的特异性诊断方法，ABPA的发病率在临床上长期被低估，致使部分患者病情加重。ABPA在临床上常表现为反复发作性喘息、咳嗽、咳血、发热等[8]，本研究中，研究组与对照组患者的咳痰、喘息、发热、哮鸣音、痰中带血者比例差异无统计学意义(P>0.05)，提示仅依靠临床症状不能有效地诊断ABPA。

除与哮喘有相似的病理改变外，ABPA还可能引起嗜酸性粒细胞肺炎、气道黏液栓等[9]。有研究显示，嗜酸性粒细胞计数>1 000/μL是ABPA的重要诊断标准[10]。另有研究显示，部分ABPA患者外周血嗜酸性粒细胞计数不高，并未达到这一标准[11]。张志敏等[12]研究表明，存在支气管扩张的ABPA患者较不存在支气管扩张患者的嗜酸性粒细胞计数中位数较高，有高密度黏液的ABPA患者较无高密度黏液者的嗜酸性粒细胞计数中位数升高。陈娟等[13]报告，糖皮质激素治疗可能使嗜酸性粒细胞和血清总IgE水平恢复正常。因此，外周血嗜酸性粒细胞在诊断ABPA时灵敏度较低，但仍是重要的参考指标。本研究结果显示，两组患者的白细胞总数、中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞比例差异均无统计学意义(均P>0.05)，但提示对于具有ABPA症状的患者，白细胞总数、中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞并不能用于ABPA疾病的鉴别诊断。

目前，ABPA诊断多结合临床表现、影像学及血清学检查等进行综合分析，但尚无统一的标准[14]。临床检测真菌感染的常用方法包括真菌显微镜检查和培养，取材标本包括血、痰、活检肺组织等，根据取材标本及患者基础疾病的不同，培养结果具有不同的临床意义[15]。由于取样污染及曲霉菌气管内定植等因素，临床常用的痰液培养曲霉菌阳性并不能确诊肺曲霉菌感染[16]。目前诊断肺曲霉菌感染的金标准为肺组织病理组织学诊断发现曲霉菌及肺组织曲霉菌培养阳性，但此方法取材困难、有创，结果较为滞后[17-18]。研究显示，烟曲霉抗原经提呈细胞处理后，T细胞分化为辅助型T细胞2 CD4+细胞，进而释放白细胞介素4、白细胞介素5等细胞因子，导致血清IgE及曲霉特异性IgE增加[19]。ABPA的主要免疫病理变化表现为特异性IgE介导的Ⅰ型变态反应和特异性IgG介导的Ⅲ型变态反应[20]。Ⅰ型变态反应主要表现为皮肤试验显示阳性速发反应，外周血或痰液中嗜酸性粒细胞增多，血清总IgE和曲霉特异性IgE水平升高，出现变应性哮喘；而Ⅲ型变态反应表现为曲霉特异性IgG水平升高[21]。傅顺金等[22-23]的研究结果显示，ABPA患者血清中烟曲霉特异性IgE可能可作为诊断ABPA的特异性标志物。血清总IgE是目前诊断ABPA的重要指标，其水平正常基本可排除ABPA[24]。本研究结果显示，两组患者的血清总IgE水平差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组血清曲霉特异性IgE、IgG水平均较对照组升高(均P<0.05)，提示ABPA患者血清总IgE的变化并不明显，原因可能是样本量较少，而ABPA患者血清曲霉特异性IgE、IgG水平变化可能与ABPA疾病的发生有关。ROC曲线分析结果显示，血清曲霉特异性IgE、IgG单独诊断ABPA的效能均较低，而二者联合诊断ABPA的ROC曲线下面积为0.889，且灵敏度为90.90%，特异度为77.30%，提示血清曲霉特异性IgE、IgG联合检测对ABPA具有一定诊断价值，可用于ABPA的辅助诊断，或筛查出疑似ABPA患者以进一步诊断，进而提高对ABPA的检出率。

综上所述，与无曲霉菌感染的变应性支气管炎患者想比，ABPA患者血清曲霉特异性IgE、IgG水平升高，二者联合检测对ABPA具有一定的诊断价值，或可作为诊断ABPA的辅助手段。但由于本研究纳入的样本量较少，研究结果存在一定偏倚，应在后续研究中扩大样本量，深入研究。