李富林 黄宇 尹东 黄晓 莫冰峰

广西壮族自治区人民医院骨科（南宁530021）

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis，LE），又称网球肘［1］，是指肱骨外上髁伸肌总键附着点受到反复牵拉，产生局部炎症及疼痛的慢性劳损性疾病，多见于网球运动员［2］。在普通人群中的患病率约1%～3%，在高危人群中的患病率约为15%［3］。虽然LE 最初认为是假定的炎症源性疾病，但它实际上被认为是多因素病因改变导致［4］。LE 发病主要原因目前尚未明确，相关研究发现部分危险因素，包括反复前臂旋前和旋后应力，肘部完全伸展，负荷过重，与年龄相关的肌腱退行性变，微创伤等［5-6］。目前，LE 的治疗手段多种多样，包括静息、冰敷、物理治疗、非甾体抗炎药（NSAIDs）、局部甾体注射、运动疗法、功能性肘关节支撑、富含血小板血浆注射、肉毒杆菌毒素注射和外科治疗等，然而最佳的治疗方法仍然是一个悬而未决的问题［7-8］。体外冲击波（extracorporeal shock waves，ESW）被定义为在靶组织中三维传播的瞬态压力振荡，通过抑制疼痛受体、减弱炎症反应和刺激血管生成等多种机制促进软组织愈合［9］。在过去的10年中，ESW 在肘部肌腱病的治疗中的应用逐渐推广，一些研究报告在大多数患者中取得了良好的效果［9-10］。然而，关于ESW 治疗网球肘在一些文献中也出现了相互矛盾的结果，并且在大多数已发表的著作中仅报告了非常短期和短期（4周～3个月）的随访结果［11-12］。因此，本研究目的是评估ESW 与传统封闭治疗网球肘的短-中期（1～2年）疗效结果、复发率和主观满意度，进一步明确ESW 在网球肘中治疗的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料通过回顾性观察2014年1月至2019年1月期间，我院收治的LE 且获得门诊随访资料患者共104 例患者，按照门诊收治前后随机分为两组，50 例患者采用ESW 治疗（ESW 组），54 例患者采用局部封闭治疗（传统治疗组）。每周治疗1 次，4 周为1 个疗程，共治疗1 个疗程。随访时间范围13～18 个月。在治疗前收集年龄、性别、体质量指数、症状持续时间、病变部位等基线资料。

纳入标准：（1）临床确诊为“网球肘”患者；（2）年龄18～65 岁；（3）6 个月内无冲击波治疗史；（4）自愿参加本研究，并签署知情同意书。

排除标准：（1）凝血功能障碍；（2）心脏起搏器；（3）妊娠妇女；（4）肘关节附近区域感染；（5）癫痫病史；（6）上肢先天或后天畸形以及可能影响握力的神经肌肉骨骼疾病。

1.2 ESW 组治疗采用南鲸牌HB⁃ESWL⁃VG 冲击波骨科治疗仪进行治疗。标记患侧肘关节最明显压痛点及伸肌总腱体表投影，做好定位，选择治疗参数：频率一般为4 Hz，机器设置在与患者疼痛耐受水平相适应的低能量水平。从低能量水平（0.03～0.07 mJ/mm2）开始，然后在接下来的治疗中，如果可以接受的话，进入中等能量水平（0.08～0.13 mJ/mm2）。操作时先对压痛点冲击1 000 次，再对伸肌总腱体表投影冲击1 000 次，每周治疗1 次，4 周为1 个疗程，共治疗1 个疗程。每次治疗后休息30 min，无特殊不适后方可离开。同时嘱患者每日行前臂伸肌群肌力锻炼。

1.3 传统治疗组采用局部封闭治疗抽取醋酸曲安奈德注射液0.5 mL 和2%利多卡因1 mL 备用，对肘关节疼痛最明显处进行局部注射，注射量可根据患者病情适当增减。每周治疗1 次，4 周为1 个疗程，共治疗1 个疗程。每次注射后休息5 min，无特殊不适后方可离开。同时嘱患者每日行前臂伸肌群肌力锻炼。

1.4 疗效评价分别于治疗前、治疗结束时、治疗结束后4、24、48周，比较两组患者休息、握拳时肘部疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分［13］，通过ROLES 等［14］研究方法评估患者LE 复发率及制作问卷对两组患者满意度类别（非常满意、满意、可、不满意）进行自我评估，调查患者的主观满意度。

1.5 统计学方法采用SPSS 22. 0 统计软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以例数表示，采用χ2检验，同组患者不同时间段之间比较采用方差分析，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较两组患者基线资料比较（表1），组间差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组者术前基线资料比较Tab.1 Comparison of preoperative baseline data between the two groups ±s

表1 两组者术前基线资料比较Tab.1 Comparison of preoperative baseline data between the two groups ±s

基线资料性别（例）男 女年龄（岁）BMI（kg/m2）职业工人白领运动员家庭主妇其他持续时间（周）病变部位（右/左）ESW 组（n=50）22 28 41.00±5.04 23.39±1.63 8 10 8 18 6 24.68±3.22 42/8传统治疗组（n=54）26 28 42.48±4.00 22.70±1.78 6 12 8 22 6 25.85±2.84 44/10 t/χ2值0.32-1.18 1.47 0.36-1.39 0.06 P 值0.57 0.24 0.15 0.98 0.17 0.81

2.2 VAS 评分比较两组患者肘部在不同阶段不同状态下VAS 评分（表2）。ESW 组患者在治疗结束时、治疗结束4、24、48 周休息状态VAS 评分比治疗前休息及握拳时VAS 明显降低（P<0.05）。而传统治疗组在治疗结束时、治疗结束4、24、48周休息状态VAS 评分同样比治疗前休息及握拳时VAS 明显降低（P< 0.05）。两组患者相比较，在治疗结束、治疗结束4 周在休息及握拳时VAS 评分比较差异无统计学意义（P> 0.05）。而在治疗结束后24、48 周，ESW 组在休息及握拳时VAS 疼痛评分较传统治疗组明显低（P<0.05）。

表2 两组患者肘部疼痛VAS 评分比较Tab.2 Comparison of VAS scores of elbow pain between the two groups ±s

注：ESW 组与传统治疗组在不同时间段不同状态之间的比较；P1、F1：ESW 组或传统治疗组在治疗后不同时间段休息状态与治疗前休息状态比较；P2、F2：ESW 组或传统治疗组在治疗后不同时间段握拳状态与治疗前握拳状态比较

治疗前休息治疗前握拳治疗结束时休息治疗结束时握拳治疗结束4 周休息治疗结束4 周握拳治疗结束24 周休息治疗结束24 周握拳治疗结束48 周休息治疗结束48 周握拳统计值P 值ESW 组（n=50）5.20±0.76 7.28±0.84 3.32±0.56 4.56±0.58 1.44±0.65 2.64±0.70 1.36±0.57 1.88±0.33 1.96±1.14 2.16±1.63 F1=112.58 F2=148.33 P1<0.01 P2<0.01传统治疗组（n=54）5.04±0.71 7.11±0.80 3.26±0.59 4.30±0.67 1.37±0.57 2.41±0.57 2.26±0.66 3.15±0.77 2.67±1.21 3.33±1.86 F1=82.64 F2=83.02 P1<0.01 P2<0.01 tt 0.8 0.74 0.38 1.51 0.41 1.32-5.26-7.61-2.17-2.41 Pt 0.43 0.46 0.71 0.14 0.68 0.19 0.00 0.00 0.03 0.02

2.3 复发率比较两组患者治疗后复发率比较（表3）。两组患者比较差异有统计学意义（P=0.048）。

表3 两组患者复发率比较Tab.3 Comparison of recurrence rate between the two groups例

2.4 满意度比较两组患者治疗后满意度比较（表4），两组患者比较差异有统计学意义（P=0.038）。

表4 两组患者满意度比较Tab.4 Comparison of patient satisfaction between the two groups 例

3 讨论

ESW 被定义为在靶组织中三维传播的瞬态压力振荡，通过抑制疼痛受体、减弱炎症反应和刺激血管生成等多种机制有利于软组织愈合［15-16］，ESW 疗法实际上用于治疗肌肉骨骼疾病，尤其是治疗与运动有关的肌腱病，如足底筋膜炎、肱骨外上髁炎、髌腱病和肩袖疾病。使用ESW 治疗肱骨外上髁炎的基本原理在于这种情况的混合性退行性和炎症性病因，在这种情况下，反复的微创伤被广泛接受为主要作用。近年来有关ESW治疗肱骨外上髁炎的文献报道不一致。一些研究报道取得了良好效果［17］，而SPEERS 等［18］报道了其效果与切开行手术治疗无明显差异。局部皮质类固醇注射已被证明能在早期减轻疼痛，但是大多数已发表的研究集中在非常短期或短期的随访，关于对局部注射激素或者ESW 治疗网球肘的中长期随访甚为欠缺。SMIDT 等［19］对三个治疗组进行比较，发现皮质类固醇注射在早期（6 周）比物理治疗（美式、按摩、运动）或“观望政策”产生更有利的结果（疼痛和握力）。在其他的一些研究中，皮质类固醇注射的效果从80%～90.9%［20］。CROWTHER 等［21］则报道，在受试者（3 个月时）VAS 疼痛评分下降方面，局部注射皮质类激素优于ESWT。不同研究直接结果差异可能是合理的，因为缺乏标准化的治疗方案，意味着使用不同的技术，使用能量通量和机器，或在治疗患者之前使用或不使用局部麻醉。本研究中通常在每周1 次，连续4 周的治疗中使用电磁发生器来进行焦点ESW治疗，局部压痛点击伸肌总键各予1 000 次脉冲，频率为4 Hz，从低能量开始，逐渐达到中等能量水平（0.03～0.13 mJ/mm2），不超过患者的疼痛耐受力。从不使用局部麻醉前提下，并且允许患者在治疗期间提及疼痛或者不适，重新调整ESW 参数。根据上述方案，其中50 例患者可在本研究中进行临床评估。本研究结果显示，经过注射皮质醇激素和ESW 治疗后，LE 患者的疼痛和握力有所改善。局部皮质类固醇注射已被证明能在早期减轻疼痛，本文将注射激素作为对照组。本研究中，观察到ESW 组治疗结束后、4 周在休息、握拳及夜间VAS 评分与传统治疗组差异无统计学意义（P>0.05），证实了ESW 对于肱骨外上髁炎是行之有效的方法。而在随访24、48 周结果显示，ESW 组患者在休息及握拳时VAS 评分较传统治疗组低，从而证实了ESW 治疗肱骨外上髁炎的短-中期疗效是值得肯定的。此外，对比复发率及满意度，ESW 组较传统治疗组低，额外证实了ESW 较传统激素局部封闭治疗的短⁃中期的有益作用更长。

对ESW 治疗LE 的有效性和安全性进行系统评价，但文献中的结果并不一致［22］。ESWT 在LE治疗中的作用在一些研究中被发现是有利的［22］。相反，其他一些研究发现ESW 治疗LE 并没有明显效果［22］。此外，后者也提到了ESW 某些局部副作用，如红斑、疼痛和小血肿。一些研究表明，由于ESW 治疗LE 缺乏足够循证医学的证据，表明其效果优于外科手术和其他保守治疗，因此他们不支持使用ESW［23］。而本研究中，每周进行一次ESW治疗，连续4 周为1 个疗程，治疗过程中不使用局部麻醉。通过短-中期随访，本研究中并没有观察到任何副作用，且于治疗后24、48 周随访的VAS评分和握力值均明显优于治疗前及传统治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。此外，本研究显示与传统局部注射激素相比，ESW 对LE 的有效持续时间更长、复发率更低及满意度更高（P<0.05）。对于与既往研究结果存在差异性，笔者认为跟诸多因素有关，如网球肘持续时间、SWT 的类型、频率和总剂量、治疗间隔时间、随访时间和评估的结果等。因此，无法直接比较本研究结果和其他研究设计之间的有效性，关于ESW 治疗LE 尚需更多研究及中远期随访去进一步证实临床疗效。

本研究结果显示，局部注射皮质类固醇和ESW 均可以缓解疼痛，是治疗LE 行之有效的办法。但是，短-中期随访显示，ESW 对LE 的有效持续时间更长、复发率更低、满意度更高。