郭小芳，张连峰，王春峰

(郑州大学第一附属医院 消化内科，河南 郑州 450000)

肝性脊髓病(hepatic myelopathy，HM)是慢性肝病终末期罕见的神经系统并发症，特征性临床表现为双下肢进行性痉挛性截瘫，少数伴有感觉和括约肌功能障碍，是在肝病基础上引起代谢紊乱、中枢神经系统功能障碍而发生的脊髓病，通常认为与肝硬化患者自发或手术继发门体分流相关[1]。1949年Leigh等[2]首次报道HM。1960年Zeive等[3]通过病例报道及尸检结果对HM进行了详尽的描述，称之为分流术后脑脊髓病。目前普遍认为HM的发生发展与肝性脑病、血氨升高密切相关。本研究分析2013年1月至2019年10月郑州大学第一附属医院收治的49例HM患者的临床特点、治疗方法及预后转归，并探讨不同血氨水平HM患者肌力、疾病严重程度及预后有无差异，旨在提高对该病临床特点及发病机制的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象检索2013年1月至2019年10月郑州大学第一附属医院电子病历系统诊断为HM的49例患者。纳入资料相对完整，诊断明确或经多学科综合讨论仍考虑诊断为HM。HM诊断标准[4]满足(1)、(2)、(3)3项及(4)、(5)、(6)中任意1项：(1)有慢性肝病史和肝硬化失代偿期临床表现；(2)隐匿起病，双下肢无力进行性加重，肌力逐渐下降，甚至出现痉挛性截瘫，伴肌张力升高、腱反射亢进、病理反射阳性等上运动神经元受损的症状和体征，肌萎缩、感觉异常及括约肌受累少见；(3)脑电图、脑脊液检查正常，肌电图提示上运动神经元损害，伴或不伴脊髓磁共振T2WI异常信号，需排除引起脊髓病变的其他原因；(4)门体分流形成(自然形成或手术形成)；(5)肝性脑病反复发作或一过性发作；(6)血氨水平升高。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 研究方法回顾性分析纳入研究的49例HM患者的临床资料，包括既往手术史、临床表现、化验指标、影像学、神经电生理检查及治疗转归等。根据入院时血氨水平，将49例HM患者分为3组。A组：血氨<100 μmol·L-1。B组：血氨≥100 μmol·L-1且<150 μmol·L-1。C组：血氨≥150 μmol·L-1。比较不同分组患者肌力、疾病严重程度及预后有无差异。

2 结果

2.1 一般资料49例HM患者中男44例(89.8%)，女5例(10.2%)，年龄29～71岁，平均(50.5±9.0)岁。49例患者均为肝硬化失代偿期，包括乙型肝炎肝硬化32例(65.3%)，丙型肝炎肝硬化4例(8.1%)，酒精性肝硬化6例(12.2%)，布加综合征1例(2.0%)，原发性胆汁性肝硬化1例(2.0%)，肝硬化原因不明5例(10.2%)。既往16例(32.7%)患者接受脾切除术，15例(30.6%)患者接受门体分流术，3例(6.1%)患者合并肝细胞肝癌。

2.2 临床表现和体征

2.2.1脊髓病表现及体征 49例患者均表现为双下肢无力，伴不同程度肌力下降，行走不稳，活动障碍，其中肌力1级者2例(4.1%)，2级者8例(16.3%)，3级者15例(30.6%)，4级者19例(38.8%)，5级者5例(10.2%)。40例(81.6%)患者查体肌张力增高，表现为痉挛步态者4例。27例(55.1%)患者双下肢腱反射增强或亢进，32例(65.3%)患者出现病理征阳性。12例(24.5%)患者出现感觉异常，8例表现为双下肢深感觉减退(主要表现)，2例表现为双上肢麻木，2例表现为四肢麻木。7例(14.3%)患者出现大小便异常，2例患者出现大小便失禁，5例患者出现小便失禁。

2.2.2肝硬化失代偿期表现及体征 49例患者均有不同程度肝硬化失代偿期表现，其中腹水29例(59.2%)，食管静脉曲张23例(46.9%)，消化道出血18例(36.7%)，双下肢凹陷性水肿8例(16.3%)。17例(34.7%)患者无肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)发作史，32例(65.3%)患者有肝性脑病史，其中23例患者在出现HM之前有反复HE发作史，6例患者HM与HE同时发生，3例患者在出现HE之前发生HM。

2.3 实验室检查49例患者均有不同程度的血常规、肝功能、凝血功能异常及血氨水平升高。仅对4例(8.2%)患者行脑脊液检查，未见异常。见表1、2。

表1 49例HM患者实验室检查结果

表2 49例HM患者实验室检查结果异常情况(n，%)

2.4 影像学检查所有患者腹部B超及CT均提示肝硬化。25例(51.0%)患者表现为脾大。27例(55.1%)患者有门静脉高压表现，3例患者出现门脉海绵样变，3例患者脐静脉开放，2例患者出现门静脉离肝血流，1例患者有脾静脉先天异常分支。34例(69.4%)患者接受头颅磁共振检查，30例提示双侧基底节区对称性异常信号，4例未见异常。34例(69.4%)患者接受颈胸腰椎磁共振检查，32例未见异常，仅2例表现为胸髓内长T2WI信号，均未见脊髓占位或空洞病变。

2.5 神经电生理检查49例患者肌电图及诱发电位检查均提示脊髓病变，表现为脱髓鞘病损为主的双下肢神经源性损害，少数可出现轴索受累，运动诱发电位提示双下肢锥体束传导延迟或消失，体感诱发电位提示双下肢深感觉传导路传导延迟。仅对4例患者行脑电图检查，未见异常。

2.6 治疗与预后对所有患者均给予降血氨、营养神经、保肝、调节肌张力、改善感觉异常等治疗，并根据患者病情给予改善凝血功能、补充Alb、利尿消肿、抗病毒等内科综合治疗。此外，4例患者接受肝移植，1例患者接受糖皮质激素治疗。5例患者接受血管介入治疗，包括经颈静脉肝内门体静脉分流(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)限流术(支架植入或球囊扩张)、脾动脉栓塞及脾肾分流道栓塞术。42例(85.7%)患者肝功能改善，9例(18.4%)患者肌力改善。

2.7 不同血氨水平患者肌力、疾病严重程度及预后3组患者肌力、疾病严重程度以及肌力预后、肝功能预后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同血氨水平HM患者肌力、疾病严重程度及预后比较(n)

3 讨论

HM是严重肝病的罕见并发症，占各种慢性肝脏疾病的2.5%[5]，TIPS术后HM的发病率为1.04%～1.66%[6-7]，发病年龄29～71岁，中位发病年龄44.7岁，男性患者多见[1]，与自发门体分流或手术继发门体分流密切相关。本研究中15例HM患者脊髓受累前有门体分流手术病史，多数患者表现食管静脉曲张、门脉海绵样变、脾肾分流、脐静脉开放等侧支循环形成。

HM发病机制和病因尚不清楚，目前认为主要与血氨、尿素、硫醇、锰沉积等慢性中毒，B族维生素、磷脂等营养缺乏，胸腰段静脉丛淤血缺氧、脊髓分水岭区血供不足等血流动力学改变，病毒引起的细胞免疫应答，可溶性免疫复合物沉积等免疫损伤有关[1]。HM可发生在HE之前或之后，少数也可无HE发作[8]，考虑到HM对降血氨治疗效果差，本研究中17例(34.7%)HM患者无肝性脑病发作史，接受单纯降血氨等内科治疗后，仅6例(15.4%)患者肌力改善，且不同血氨水平HM患者的肌力、疾病严重程度以及预后比较差异无统计学意义，提示HM患者疾病严重程度、预后与血氨水平无关。因此，推测HM与HE发病机制不同，HM与血氨升高的关系有待进一步研究。

有研究根据患者下肢症状严重程度、肌力分级以及是否需要辅助工具行走，将HM严重程度分为4级[9]。本研究49例患者中，以HM 2级和HM 3级为主，共占79.6% ，3组中HM 2级和HM 3级患者的占比差异无统计学意义。

该病预后不良，尚无有效治疗方法，内科治疗主要针对原发病及并发症，采用降血氨、补充B族维生素、营养神经、改善肌张力以及中医中药治疗[10]，既往研究报道了血浆置换联合灌流治疗[11]和高压氧仓治疗[12]。另外，血管介入治疗，如TIPS术后限流术、部分脾动脉栓塞术，也可改善HM患者的神经系统症状。对于TIPS后发生HM的患者，在发病6个月以内接受限流术有利于早发性HM患者的康复[7]。对于广泛脾脏侧支循环形成而导致自发性门体分流的HM患者，部分脾动脉栓塞术可减少门体分流，改善神经症状[13]。本研究中5例HM患者接受血管介入治疗，2例患者下肢无力症状较前减轻。目前认为，早期肝移植治疗是唯一可以有效逆转HM临床表现的方法[14]。Caldwell等[15]认为在脊髓病症状出现18个月以内接受肝移植治疗更有可能逆转神经系统受累症状。

综上所述，HM多发生于慢性肝病终末期，与手术继发或自发性门体分流相关，患者以双下肢不同程度痉挛性瘫痪伴肌张力增高、腱反射亢进等上运动神经元损害为主要临床表现，可出现感觉异常及括约肌功能障碍，常伴随肝性脑病发作或高血氨血症。脊髓磁共振检查常无阳性改变，偶见长T2WI异常信号，头颅磁共振提示双侧基底节区对称性异常信号，且排除代谢性疾病，脑电图及脑脊液检查无异常。肌电图提示以皮质脊髓侧束脱髓鞘为主的上运动神经元损害及脊髓后柱损伤。该病常规内科治疗效果差，早期进行肝移植是有效的治疗方法，血管介入治疗可在一定程度上改善HM症状，血浆置换、粪菌移植等对HM的治疗有待进一步研究。本研究尚未发现不同血氨水平HM患者的肌力、疾病严重程度及预后存在差异，高血氨与HM的关系需进一步探讨，今后有待设计多中心、更大样本量的研究进一步分析HM的临床特点和发病机制。