庄华章，吴一曼，陈若愚，周俊韬

深圳市龙华区中心医院肛肠外科 广东深圳 518110

高位复杂性肛瘘合并高位直肠内瘘在临床中罕见，传统的外科治疗方法多采用经腹手术切除、肠管吻合和（或）乙状结肠造口，以达到根治性切除瘘管的效果。但经腹手术术式复杂，手术对患者创伤较大，术后并发症较多，故临床中存在较多争议。我科采用经骶会阴行肛瘘切开挂线置管引流术治疗1例高位复杂性肛瘘合并高位直肠内瘘患者，术后达到一期愈合，随访6年，肛门功能正常，无复发。本文旨在分享本病例诊治经验，以期为临床治疗该类疾病提供参考，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，37岁，因“反复肛周肿痛伴流脓1年，加重10天”于2013年6月5日入院。患者入院前1年无明显诱因下出现肛周肿块，伴持续性肿痛，肿块自行破溃流出脓性液体后，疼痛症状缓解。患者无畏寒、发热，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛、腹胀、便秘、里急后重。患者上述症状反复，既往曾自行服用抗炎药物（具体不详）治疗，服药后症状有所缓解。患者入院前10天再次出现肛周肿痛伴流脓，症状同前，且较前加重。现患者为求根治遂至我院门诊就诊，门诊以“复杂性肛瘘”收治入院。入院后专科检查：截石位肛周1点位肛缘外约4 cm处可见一外瘘口，压之有少许脓液溢出，可触及一条索状管道从外瘘口处通向肛管后位；8点位肛缘外约8 cm处臀部可见一外瘘口，压之有少许脓液溢出，可触及一条索状管道从外瘘口处通向肛管后位，直肠指诊肛管后位压痛明显（见图1）。辅助检查：瘘管造影示右臀部下方见一呈“Y”形瘘管与直肠相通，长约8.8 cm；肛门左侧见一悬带样造影剂充填影，尖端朝内，与直肠内造影剂延续，长约6.8 cm，最宽处约1.8 cm，其内口与右侧瘘管相通，距离肛门约3.8 cm（见图2、图3）。肛周彩超示左、右侧臀部分别可见一宽约10 mm、14 mm管道状低回声，一端开口于皮肤，深部向肛管延伸。电子结肠镜检查进镜8～9 cm处可见直肠内瘘口，于外瘘口处注入1%亚甲蓝注射液后，可见内口有亚甲蓝溢出（见图4）。肛周及臀部MRI示两侧臀部皮下脂肪层内均见稍长T1、等T2窦道影，边缘模糊欠清，右侧窦道腔较宽，最宽处内径约6.6 cm，窦腔内见长T1、稍长T2液性信号影，两侧窦道于直肠后缘相沟通，局部囊腔样结构形成，直肠破溃口位于右侧肠壁，局部肠壁不均匀，且明显增厚，肛周肌群受累明显，周围脂肪间隙结构模糊不清，右侧窦道可见皮肤表面破口区溃烂较明显，破溃处横径约14 mm，左侧窦道皮肤破口显示欠清。确诊为高位复杂性肛瘘合并高位直肠内瘘，拟在腰硬联合麻醉下经骶会阴行肛瘘切开挂线置管引流术治疗。

图1 截石位肛周1点位与8点位外瘘口

图2 右臀部下方“Y”形瘘管与直肠相通

图3 肛门左侧瘘管内口与右侧瘘管相通

图4 亚甲蓝注射后显示高位直肠内瘘口

2 治疗经过

麻醉成功后，取右侧卧位，两腿屈曲，充分暴露肛门，常规碘伏消毒铺巾，先取中弯钳于8点位外瘘口处沿瘘管进入，并逐渐切开瘘管，于6点位齿状线下方探及内口，中弯钳顺利穿透，带上双10号线及橡皮筋条，结扎双丝线挂线，用剪刀剔除瘘管组织，修剪外口利于引流，再取中弯钳于1点位外瘘口处沿瘘管进入，瘘管通向6点位处与对侧瘘管相通，并通向直肠，中弯钳于6点位肛缘上方顺利穿透，带上一橡胶引流管贯穿于6点位切口与1点位切口之间做对口引流（见图5）。再取一橡胶引流管自6点位处置于直肠后引流，与肛缘缝合固定，用剪刀剪除表皮及瘘管组织，将切口扩大至呈倒置的漏斗状，瘘管组织送病检，予碘伏纱布填塞切口，包扎切口，术毕，术程顺利。

图5 6点位与1点位切口处充分对口引流

术后禁食1 d，给予抗感染、切口止血及营养支持治疗；术后2周内每日常规予0.5%甲硝唑注射液自橡胶引流管冲洗切口，碘伏纱条填塞切口。

3 治疗结果

患者术后16天切口缩小，分泌物减少，即拔除引流管。术后68天，切口完全愈合（见图6）。随访至术后6年，随访期间患者无肛门失禁，直肠瘘及肛瘘均无复发（见图7）。复查肠镜示直肠后壁瘢痕改变（见图8）。复查盆腔MRI见肛管后方偏右形态稍不规则，可见条状异常信号，T1WI及T2WI呈低信号，抑脂序列呈稍高信号，增强扫描强化程度同肛管周围软组织相当，考虑为肛管后方偏右侧手术瘢痕形成可能。

图6 术后68天切口完全愈合

图7 术后6年肛瘘无复发

图8 术后6年肠镜示直肠后壁瘢痕改变

4 讨论

肛瘘是一种较为常见的直肠肛门疾病，其临床表现为流脓、肛周肿块、肛周疼痛等。肛瘘的发病率占直肠肛门疾病总发病率的1.7%～3.6%，仅次于痔病，20～40岁为肛瘘发病高峰年龄段，男性发病率高于女性[1]。典型的肛瘘包含一端连接肛窦内，另一端开口于肛周外部或者直肠壁上的瘘管。高位肛瘘是指瘘管位于外括约肌深部以上；而复杂性肛瘘主要是指包含2个以上内口以及外口，并存在2条以上的瘘管、支管以及盲管的肛瘘[2]。同时存在以上两种情况的肛瘘称为高位复杂性肛瘘，其瘘管走行弯曲且复杂，加之支管和深部死腔的存在使得外科手术治疗难度较大[1,3]，手术方式选择不当可能会导致术后创面的经久不愈，影响肛门功能的恢复。此外，大部分的肛瘘是由直肠肛管周围脓肿引起，而绝大部分直肠肛管周围脓肿是由肛腺感染引起，肛腺开口于肛窦，因此寻找及确认感染的肛窦是外科治疗肛瘘成功的关键[4]。

高位复杂性肛瘘合并高位直肠内瘘在临床上属于罕见病例[5]，其病例特点除包含2条以上的肛瘘管外，还存在1条与肛瘘管相通且开口于直肠的内瘘管。对于此病的外科治疗，其内口的准确定位是决定手术成败的主要因素。高位复杂性肛瘘合并直肠内瘘既存在肛窦内口，又存在直肠内瘘口，而对于这两者的不同处理方式会直接影响外科治疗效果。高位复杂性肛瘘合并高位直肠内瘘外科治疗较为棘手，主要难点有：（1）肛瘘内口不明确（肛窦处或直肠内瘘口处）；（2）直肠内瘘口是否需要处理？目前，针对直肠内瘘口的处理，临床上形成了两种不同的手术方式即基于扩大手术范围的经腹手术[6]和基于切除主瘘管、旷置引流支管的经会阴手术[7]。

临床上对高位复杂性肛瘘合并高位直肠内瘘较为主流的外科治疗术式为经腹手术切除发生直肠内瘘的部分肠段+肠管吻合，还有在此基础上同时加行乙状结肠造口（3个月后再次手术关闭造口）的手术方式。经腹手术虽在理论上可达到对瘘管更为彻底的干预治疗，但其根治效果在临床实践中仍缺乏有利的证据支持。此外，术后创伤大、并发症发生率高等也是经腹手术较为突出的问题[8]。因此经腹手术虽在理论上更有优势，却也令许多外科医师望而却步。也有学者提出采用“重内口，轻支管”的原则来治疗高位复杂性肛瘘合并高位直肠内瘘。李国栋等[9]认为外括约肌深层是人体肛管直肠环的一个重要组成部分，对人体肛门功能至关重要，切断损伤肛管直肠环会导致患者术后肛门失禁。因此，对瘘管实施扩大根治术实属“得不偿失”，在手术过程中应当对患者肛门括约肌功能进行精心的保护才是成功治疗高位复杂性肛瘘合并高位直肠内瘘的关键环节。手术的重点应是对肛窦内口的处理，而对直肠内瘘支管可采用旷置引流的处理方式。

经综合分析，诊疗团队认为本病例的原发感染灶为后位肛腺，由于肛门后位有肛尾韧带，其组织坚韧，炎症易向上窜至肛后深间隙，沿着直肠向上蔓延并向直肠内破溃，随后向左右侧坐骨直肠窝扩散[10]。根据Goodsall规律[11]，也考虑内口位于后位肛窦，彻底清除感染肛窦、肛腺导管和肛腺，清除主管、支管以及死腔窦道，使其开放，通畅引流，方可治愈肛瘘。本病例采用经骶会阴行肛瘘切开挂线置管引流术治疗，对于原发的后位肛窦内口采用彻底清除的处理方式，而对于继发形成的直肠内瘘口采用旷置引流的处理方式，最终达到了一期治愈。相比传统经腹手术方案，此手术充分保留了外括约肌功能，可降低患者术后肛门失禁的发生风险，具有操作简单、创伤小、并发症少等优点。随访6年，患者肛门功能正常，无复发，远期疗效满意。因此，笔者认为高位复杂性肛瘘合并高位直肠内瘘的患者原发感染灶多为肛窦感染所形成的肛瘘内口，故而根治性清除肛瘘内口是外科治疗的重点。而继发的直肠内瘘若采取经腹造口引流的方式不仅创伤大、治疗周期长，其治疗成效目前也缺乏有利的证据支持，故而可采用充分旷置引流的方式处理，可以减轻患者肛周组织损伤程度，缓解疼痛，有利于创面愈合[12]，即遵循“重内口，轻支管”的原则。此外，术后彻底换药、引流对促进肛瘘创面恢复和减少术后复发也起到十分关键的作用。在本病例的术后换药中，我们做到：（1）保证切口引流通畅，换药过程中除定期用止血钳等分离切口以避免愈合外，在填塞纱条时采用先填塞周围支管引流口最后填塞主管的方式，以保证肉芽组织从基底部生长，防止桥型粘连；（2）细致完善术后处理，换药要及时到位，术后8周保证隔日随访1次，直至创面基本愈合；（3）每次换药都要求严格遵守无菌原则，彻底清洁切口。在治疗过程中对患者反复强调术后换药的重要性，使其积极配合治疗，这对疾病治愈也十分重要[5]。

综上所述，采用经骶会阴行肛瘘切开挂线置管引流术治疗高位复杂性肛瘘合并高位直肠内瘘的治疗效果良好，术后达到一期愈合，远期疗效满意，患者肛门功能正常、无复发，对临床治疗该类疾病有一定参考意义。