李馨，朱寅虎，金大永，江泊源，林婉林，钱一帆，田娟，秦越，陈文平

1 西安大兴医院影像科 陕西西安 710016

2 西安大兴医院肛肠盆底外科 陕西西安 710016

肛管直肠周围脓肿和肛瘘是同一疾病的不同阶段，前者代表感染所致的急性炎症期，而后者则代表病变的慢性过程[1]，急性肛管直肠周围脓肿通常包含内口，但并非所有含有内口的脓肿都会形成肛瘘[2]。根据肛管直肠周围解剖间隙，肛管直肠周围脓肿通常分为肛周脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、括约肌间脓肿、黏膜下脓肿和肛提肌上脓肿[3]。虽然对于不同类型的肛管直肠周围脓肿有严格的解剖学定义，但在大多数情况下初始治疗是相同的，因此通常使用同一术语，即肛周脓肿[4]。了解肛管直肠周围脓肿病理解剖结构对于准确诊断和早期治疗至关重要。MRI检查能多平面成像，且具有良好的软组织分辨率，已成为肛管直肠周围脓肿影像诊断的“金标准”[5-6]，它可以获得准确的脓肿范围和病理解剖结构信息，可用于明确复杂性脓肿或直肠指诊怀疑有继发瘘管的脓肿。手术是治疗肛管直肠周围脓肿的最佳方法，要求手术能够尽可能地彻底切除感染病灶，以降低脓肿复发或继发瘘管形成的风险[7]，同时最大程度地保留肛门括约肌[8]。本研究旨在探讨MRI多序列成像技术在肛管直肠周围脓肿术前诊断中的准确性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年7月至2019年10月我院收治的52例诊断为肛管直肠周围脓肿的患者为研究对象，所有患者在手术前三天均行肛管MRI多序列扫描检查，其中男性患者38例，女性患者14例；年龄17～57岁，平均年龄（34.3±10.5）岁。本研究经西安大兴医院伦理委员会批准，患者在检查前已签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：术前临床诊断为肛管直肠周围脓肿。排除标准：（1）既往有肛管直肠周围疾病手术史或复发性肛管直肠周围疾病史；（2）存在MRI检查禁忌证（妊娠、幽闭恐惧症和植入心脏起搏器等）。

1.3 检查方法

所有患者均接受西门子MAGNETOM Aera 1.5T超导型MRI扫描仪检查，选用6通道体部阵列线圈联合24通道脊柱线圈采集数据。患者检查前无需肠道准备，取仰卧位，尽量保持不动，头先进。MRI扫描序列包括T1加权成像（T1-weighted imaging，T1WI）（TR=438ms，TE=11ms，层厚=3.5mm，层间距=0.8mm，FOV=230×230，矩阵=320×320）、T2加权成像（T2-weighted imaging，T2WI）（TR=2 620 ms，TE=87 ms，层厚=3.5 mm，层间距=0.8 mm，FOV=230×230，矩阵=384×346）、T2加权抑脂序列（T2WI with fat-saturated，T2WI-FS）（TR=3 180 ms，TE=83 ms，层厚=3.5 mm，层间距=0.8 mm，FOV=230×230，矩阵=320×320）以及弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）（TR=4 400 ms，TE=87 ms，层厚=3.5 mm，层间距=0.8 mm，FOV=230×230，矩阵=128×128）。分别在横轴位、冠状位和矢状位三个方向获得图像。

1.4 图像分析

由放射科两名主治及以上高年资医师（腹部方向）对MRI图像进行分析，观察病变的位置、形态，并对其进行分型，记录脓肿分型、内口显示的情况，与手术病理结果进行对比，分析MRI多序列扫描对脓肿显示及其分型、内口的诊断准确性。

1.5 统计学方法

选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示；计数资料以（n）表示。以手术病理结果为标准，计算术前MRI对脓肿分型及内口的诊断准确率。

2 结果

MRI所见肛管直肠周围脓肿表现为T1WI低信号，T2WI高信号，DWI呈高亮信号。52例患者术前MRI诊断为肛周脓肿16例（如图1），坐骨直肠间隙脓肿14例（如图2），括约肌间脓肿20例（如图3），黏膜下脓肿1例；术后诊断为肛周脓肿16例，坐骨直肠间隙脓肿14例，括约肌间脓肿20例，黏膜下脓肿2例。MRI漏诊黏膜下脓肿1例，诊断准确率为98.1%，漏诊可能与病变范围小、弥散加权序列未受限有关。术前MRI检出脓肿内口32例，术后证实脓肿内口36例，诊断准确率为88.9%。

图1 肛周脓肿（脓肿位于肛周间隙12点方向，T2WI及T2WI-FS序列呈高信号，DWI呈高亮信号）

图2 坐骨直肠间隙脓肿（脓肿位于右侧坐骨直肠间隙，局部形成瘘管于6点方向延伸进入括约肌间隙，并穿破内括约肌形成内口）

图3 括约肌间脓肿（脓肿位于括约肌间隙右侧，T2WI及T2WI-FS序列呈高信号，DWI呈高亮信号）

3 讨论

根据Parks理论，肛管直肠周围脓肿是由肛门腺及其导管的阻塞所致。90%的肛管直肠周围脓肿是由非特异性隐腺感染所致。肛管直肠周围脓肿常见于男性，可发生于任何年龄，发病高峰在20～40岁。MRI软组织分辨率高，能清晰显示肛管直肠周围脓肿的位置及其与肛提肌的关系，对内口的显示也较为清晰。

本研究结果表明MRI多序列成像在肛管直肠周围脓肿的诊断及分型方面与手术结果一致性高达98.1%，也进一步证实了术前MRI对肛管直肠周围脓肿有较高的诊断准确性[9-10]。既往对大部分类型肛管直肠周围脓肿病理解剖结构显示效果的研究也表明，MRI诊断准确率可高达90%[11]。Cheng等[12]研究表明，MRI能准确显示肛管直肠周围脓肿的位置及病变与周围组织的关系，并能对肛管直肠周围脓肿进行分型，同时还能显示病变的内口。肛管直肠周围脓肿MRI表现为T1WI低信号，T2WI高信号，DWI呈高亮信号；T1WI序列提供了一个良好的括约肌复合体和坐骨直肠窝解剖学结构信息，然而脓肿、瘘管和炎症均表现为低至中等信号强度，与正常结构常难以区分。因此，T2WI及T2WI-FS序列在对肛管直肠周围脓肿进行评估时是必不可少的，它们可以提供良好的软组织成像对比效果[13]，并且能够清晰地显示包括瘘管、积液及内口的解剖结构，与低信号的括约肌相比，它们均表现为高信号。由于炎性组织在弥散加权成像上表现为高亮信号，因此该序列可被用作T2WI的补充序列[14-15]。

手术切开是治疗肛管直肠周围脓肿的最佳方法。脓肿切开时，肛门括约肌切口的范围与内口有关，而未能彻底清除残余内口是导致复发的一个重要因素[16]。因此，清晰的内口位置是手术前必须知道的重要信息。Garg等[17]的研究发现MRI能为46.7%的手术提供重要信息（如瘘管、内口等）。由于MRI具有较高的软组织分辨率，因此术前可以更准确地提示肛管直肠周围脓肿内部开口的位置。本研究也显示术前MRI检出脓肿内口32例，术后证实脓肿内口36例，诊断准确率为88.9%，为手术提供了较为准确的内口位置信息。MRI多序列成像不仅提供了内口位置信息，同时也显示了肛管直肠周围脓肿的分型、脓肿数目、范围、外形、有无肛瘘及瘘管数目等重要信息。尽早明确肛管直肠周围脓肿、括约肌与盆底肌肉组织的关系，制定有效、准确的手术治疗方案，可最大程度地减少肛门功能损伤。

本研究存在以下局限性：（1）样本量较少，需要进一步扩大样本量研究；（2）未对术后患者进行随访以了解术后肛门功能恢复情况；（3）既往有手术史或复发性肛周脓肿病例病变结构扭曲、瘢痕组织形成，针对这些病例仍有待于进一步研究。

综上所述，MRI多序列成像能清晰、准确地显示肛周脓肿的整体形态、脓肿分型及内口方面的信息，可作为肛管直肠周围疾病的常规影像学检查方法，为肛肠外科手术提供了准确度较高的病理解剖结构信息，从而有利于降低术后复发率，最大程度地保护肛门功能。