■ 姚 峥 汉业旭 李小宇 安凤梅 刘德海 王香平

众所周知，医学中最大的问题是不确定性。患者因无法确诊而惶恐不安，医生因不能确诊而左右为难。患者角色变化导致心理和行为变化，焦虑烦躁的心理最为明显[1]。而门诊工作要求医务人员独立、即时完成。基于门诊患者及门诊工作的特性，风险隐患随之加大，门诊风险防范及风险管理尤为重要。以首都医科大学宣武医院门诊工作为例，从风险识别[2]、风险评估、风险防范、风险管理教育等方面做以下分析和探讨。

1 风险隐患识别清单

风险识别就是风险主体逐渐认识到自身存在哪些方面风险的过程。采用风险清单法，提高对风险隐患的识别能力，详见表1。

2 风险防范评估机制

2.1 风险隐患可能导致的不良后果

评估门诊风险隐患可能导致的不良后果，便于及早进行风险干预，详见表2。

2.2 风险事件原因评估

风险事件多由人为因素引起。人为因素分为主观因素和客观因素。主观因素包括缺乏风险防范意识；识别、排查风险能力不足；遇到风险隐患，存在“得过且过”的心理；不善于与同事协作，不善于与患者沟通；违规操作；未掌握门诊工作新进展和新要求；缺乏及时报告风险事件的意识；有效处置风险能力不足。客观因素包括工作流程欠合理；信息化建设尚需完善；设施设备有待更新；风险管理教育欠缺。

2.3 建立风险事后评估机制

建立风险事后评估机制，召开风险事后评估会，回顾事件发生发展经过，梳理风险事件类别，判断引发危害的程度，查找风险，协商风险防范措施，落实改进方案，形成风险事后评估报告，便于日常工作有效防范风险。部分改进措施成为门诊工作的一部分，可列入或补充到医院规章制度中。

3 风险防范措施

3.1 制定门诊工作制度，依法执业，自查自纠，规避风险

风险防范多与以下制度有关，门诊医师工作职责，门诊医师准入规定，实名制就诊制度，首诊负责制，预约挂号管理制度，门诊号源管理规定，专家门诊管理制度，疑难病例会诊制度，有创检查或治疗的签字和记录制度，查对制度，门诊病历管理、书写和检查制度，处方管理、检查和点评制度，检验检查标本交接制度，开具检查申请单、诊断证明书和休假证明书的规定，保护患者隐私制度，健康教育工作制度，职工艾滋病病毒、肝炎病毒、感染源不明暴露后的处理规定，传染病防控工作制度，传染病病例、疑似病例、监测病例和异常病例报告制度，信息系统故障应急预案，突发事件应急预案，高温中暑医疗救治应急预案，医院公共区域紧急医疗救治工作制度，职业安全防护应急预案等。开展依法依规工作督查，将风险防范的关口前移，一旦发现问题，及时整改。

表1 门诊风险类别及风险隐患识别清单

表2 门诊风险隐患可能导致不良后果评估

3.2 成立风险防范小组，建立联动应对机制

成立医院、科室、班组三级风险防范小组，承担接待投诉，解答咨询，促进医患沟通，监测、排查、反馈、报告风险等工作职责，形成纵向和横向联动响应机制，保持对风险预估和处置的一致性，尽量将风险危害最小化。

3.3 开展风险管理教育，提高风险防范意识和能力

3.3.1 原则和目的。以全员参与、人人有责为原则，开展风险防范培训教育。提高全体员工风险防范意识，强化风险控制，树立安全第一的理念，掌握风险的识别、评估、应对处置的方法。

3.3.2 内容。包括安全法制教育、风险知识教育、安全技能培训、安全态度教育。具体内容是国家及卫生行政部门颁布的法律法规，卫生行政部门下发的文件，医院制定的规章制度，专业技术规范，诊疗指南，风险识别方法，风险防控预案，典型案例分析等。

3.3.3 形式和对象。实行院级、科室和班组3个层级培训教育。全员覆盖，新职工、风险高发的岗位和人员是重点。形式包括例会、科会、业务学习、专题讲座等。每年至少举办一次院级培训教育。遇到突发事件等特殊情况，针对问题组织强化培训教育。

4 风险防范案例分析

案例1：实名制注册在传染病防控中的风险防范作用。事件起因：临床报告1例甲类传染病疑似病例。辖区疾控中心查找患者详细信息，开展流行病学调查。隐患分析：甲类传染病是国家重点监管的传染病。患者信息缺失或有误，严重干扰后续防控工作。防范措施：①挂号室加强培训，要求患者首次注册信息准确无漏项，主动核实再次就诊患者信息，如有变化，及时更正。②信息平台识别拦截患者信息漏项部分。

案例2：规范书写病历在高危孕妇救治中的风险防范作用。事件起因：1名高龄孕妇因原发病急性发作，在住地附近医院就诊，急需了解妊娠期间原发病的诊治情况。隐患分析：非妇产科科室应高度关注孕妇病情变化，识别孕妇高危因素。病历中应详细记录孕妇病情及专科用药情况，对孕妇和胎儿进行风险评估。为确保医疗连贯和安全，提供可追溯的病案依据。防范措施：①落实门诊病历书写制度，规范书写电子病历，尤其重要病史、检验检查结果、处置意见、患者告知、下次就诊提示等。②落实门诊病历管理制度和检查制度，将电子病历书写质量和数量列入绩效考核中。

案例3：候诊区域巡视和院内急救联动在病情突发患者风险防范中的作用。事件起因：某科门诊候诊区，一位老年患者在等待心脏检查报告时突发昏倒，危机生命。隐患分析：诊间巡视，及时发现病情突发的患者，心肺复苏，呼叫急救，争分夺秒，抢救生命。防范措施：①定期组织医务人员、后勤人员心肺复苏技能培训和模拟演练，提高应急救治能力。②落实医院公共区域紧急医疗救治工作制度，在公共区域安装体外除颤器，加强门诊与急诊联动。

案例4：岗位之间有效沟通在医患纠纷风险防范中的作用。事件起因：患者向导诊人员咨询某位专家出诊时间，此时，该位专家已经调整出诊时间。隐患分析：专家出诊时间的发布有误或延迟，妨碍患者准确选择专家及时就诊，引发医患纠纷。防范措施：①挂号室及时更新、发布专家出诊信息。②挂号室与咨询台之间密切协作，掌握工作动态，确保咨询导诊一致性和准确性。

案例5：医务人员针刺伤风险防范。事件起因：1周之内连续发生3起医务人员被接触过患者的针头刺伤。隐患分析：接触过患者的针头可能暴露肝炎病毒、梅毒病毒、艾滋病病毒、或感染源不明物质，被刺伤的医务人员存在被感染的风险。防范措施：①加强标准预防教育，提高标准预防意识，特别是有创操作的高风险科室。②针刺伤暴露后及时按照规范处置伤口，降低被感染的风险。

5 讨论

风险具有客观性、普遍性、必然性、可识别性、可控性、损失性、不确定性和社会性。医疗风险多见于责任风险、技术风险、设施风险等。加强风险防范管理[3]，为患者提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务。

5.1 风险防范有赖于依法执业和规范诊疗行为

风险防范的首要措施是规避风险。依法执业、落实规章制度和诊疗规范[4]是规避风险、保证患者安全的重要措施。医院根据国家法律法规和卫生行政部门下发的文件，制定门诊工作制度。根据实际情况定期补充或修订制度。加强日常工作落实情况的督导，自查自纠，防范风险。重视风险防范管理教育，提高门诊工作风险防范意识和能力。自觉遵守职业道德要求，履行行业规范，医疗行为合法化。消除人为风险因素，防止不安全行为引发的风险事件。

5.2 风险防范提升医疗安全

风险防范的最终目的是确保医疗安全。风险管理是医疗安全管理的重要内容[5]。风险管理的难点来自医患双方诸多不确定因素，这种不确定性大大增加了医疗安全的风险。医院应以医疗安全为核心，从患者安全的视角看待风险隐患，加强风险防范[6]。在门诊工作总体要求下，动态运行和静态审慎相结合，居安思危，医疗服务要“留痕”，注重局部细节，注重各环节之间的衔接，及时补救上一环节的失误。医患双方既是风险防范的参与者、督查者，也是受益者。风险防范要常态化，保证医疗安全。

5.3 风险防范促进改善医疗服务

医院不仅为患者提供医疗服务，还要提供大量与医疗相关的后勤保障服务，两者在风险防范和改善就诊体验中同等重要。医院在信息化建设、后勤服务设施保障、改善就诊环境等方面，突出人性化服务的理念，重视不同患者对医疗服务和非医疗服务的差异化需求，特别关注老年人、孕妇、残障人员、婴幼儿等特殊群体，不放过就诊流程中的任何一个环节，将医院建设成为温馨、舒适的患者之家。