我国医院医疗质量评价指标研究

2021-01-18胡松年周亚娜周金菊

中国医院 2021年1期

■ 胡松年陈丹周亚娜周金菊

“健康中国”战略背景下，人们对医疗服务提出了更高的要求，提高医院质量水平满足患者需求已经成为目前亟待解决的热点问题。医疗质量评价指标客观性的特点能如实反映医院医疗质量管理工作的水平，客观公正及精准地评价医院医疗质量的好坏，引导医院提升医疗服务水平，从而实现医疗改革目标。作者通过CNKI、万方、维普等数据库，以“医疗质量”“医疗质量评价指标”“医疗质量指标”等为主题词进行检索，并对主要文献进行梳理归纳，形成本文研究的基础。

1 医疗质量评价指标相关定义界定

1.1 医疗质量

20世纪“质量”一词被引入医疗领域，内涵逐渐丰富。有学者在1988年提出，医疗质量是使用合理的方法（通过医疗服务的各个方面）来实现患者期望的目标（恢复健康）的能力[1]。WHO定义[2]：医疗质量是卫生服务部门及其机构利用一定卫生资源向居民提供医疗卫生服务以满足居民明确和隐含需要的能力综合。国家卫生健康委员会定义[3]：医疗质量是在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

结合医疗质量的内涵发现，医疗质量是一个综合概念。不仅要求诊断正确、及时、全面，还包含诊疗质量及效果的好坏、患者安全，强调患者满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及医疗的连续性和系统性等[4]。本文中的医疗质量包含医疗作为服务要素在外显时的属性，是技术及其服务的综合，包含医疗服务质量。

1.2 医疗质量评价指标

指标是反映总体现象的特定概念和具体数值，是监测社会发展、评估社会进步和揭示社会问题的重要量化手段[5]。单个指标联系在一起才能够发挥作用，指标体系就是根据研究的目的和需要，将有内在联系、有代表性的重要指标科学有机地组合成的指标群。

医疗质量评价指标由一个名称和一个数值组合而成，是反映医院医疗工作质量特征的科学概念和具体数值表现的统一体[5]。不同来源、用途和性质的医疗质量评价指标有序集合在一起，对医院整体医疗质量起到评价作用，就形成了医疗质量评价指标体系。

2 医疗质量评价指标分类研究

指标可以用来说明总体的综合数量特征，医疗质量评价指标也能用具体数据说明医院的医疗质量水平。同一个指标不同角度会有不同性质，如院内感染率，既是终末质量指标、定量指标，又是负向指标。现从不同角度对指标进行分类举例，详见表1。

3 我国医疗质量评价指标应用情况

在医疗质量评价指标的应用上，正在逐步成熟。国家层面上，2009 年初我国开发了“中国医疗质量指标体系”[7]。该评价标准包括住院死亡相关、非计划重返相关、不良事件相关3大维度11类一级指标和33个二级指标。2011年卫生部印发了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011）》，共有住院死亡类、重返类、医院感染类、手术并发症类、患者安全类、医疗机构合理用药、医院运行管理类7类指标。

我国学者也一直致力于医疗质量评价指标体系构建的研究，通过“医疗质量评价指标体系”“医疗质量评价”“医疗质量评价指标”等为主题词检索CNKI、万方、维普等数据库，发现现阶段相关文献有很多。现列举了部分有代表性的学者观点，如表2所示。

在这些政策或研究中，各类指标组合使用保证了指标体系的科学性，但是目前观点各异，尚未有统一的指标体系。有从作为需求方的患者层面考虑的技术上安全有效、服务上人性化这一类的指标，比如患者安全、治疗类的指标，实现以患者为中心；也有从医疗机构层面考虑的临床诊疗及服务沟通上的指标，比如工作效率、服务能力类的指标。同时注重对医疗质量结果的评价，比如感染类、死亡类的指标；关注负向事件指标，邓静[18]就提出通过DRGs系统，实现对医疗质量负性事件指标（非计划再次手术、非计划再入院等）的管理，及时获取科学、实用的指标数据，加强对临床科室医疗质量缺陷的追踪监测。考虑医疗技术类指标的同时也关注非技术因素，赫敏[19]等人通过德尔菲法构建了医疗质量中的非技术因素评价指标体系，其中医师的职业道德态度、生活服务行为和医疗服务行为是最重要的3个因素。

在指标体系的构建方法上，在文献及政策研究的基础上确定基本框架，采用德尔菲法等进行专家咨询，并结合统计学相关原理筛选指标确定权重。这种方法往往存在文献梳理不够全面造成指标遗漏、专家咨询具有一定主观性的弊端。不过随着大数据等信息技术的发展，在一定程度上能够减少因文献检索造成的问题。在理论框架上，多选择利用Donabedian模型这一理论，从医疗服务流程出发，以“结构-过程-结果”3个维度为基础，并结合现状适当修改添加维度构建指标体系。相对简洁灵活易操作，比较客观和实用，但是所形成的体系中涉及的结构质量指标和过程质量指标较少，从而忽视过程，事中控制不到位，不能及时纠正错误，容易造成严重医疗后果。此外构建中医医疗质量评价指标体系多采取中西结合的方式，先借鉴综合医院或西医医院的指标体系，再加上几个中医类特色指标，导致中医特色缺少。

表1 医疗质量评价指标分类情况[6]

表2 国内学者关于医疗质量评价指标应用的研究情况

4 我国医疗质量评价指标不足

医疗质量遵循院级-科室-岗位的三级管理，涉及到病种、住院和门诊等各个环节和部门，涵盖各种评价指标，是一个复杂的管理过程。但是目前医疗质量评价指标的选择和使用依然存在一些不足。

指标使用繁杂，多用间接指标来反映医疗质量。指标数据是否容易获得是最主要考虑的因素，而忽视了指标本身的通用性，如健康检查人次这一指标就缺少一定的代表性。间接指标过多使用，比如反映财务的指标，评价病案质量的指标，不直接影响医疗服务结果和患者利益，不能适用现代医疗质量评价。

指标表述不规范。一是一意多词，意思相近，但名称各异。例如“每名执业医师日均门诊工作负担”和“医师日平均担负门诊人数”，“每名执业医师日均住院工作负担”和“医师日平均负担住院床日数”。二是定义不清，来源不明，即只有名称没有定义界定，不能从国家政策文件或书籍文献中找到参考。进而不能明确知晓该指标的标准是什么，例如“好转率”，好转的标准是什么，恢复到什么程度才能称之为好转。

国内医疗机构使用指标主要参照原卫生部发布的《三级综合医院评审标准（2011年版）》。但是不同级别的医院仅是在指标的标准值规定方面有所差异，没有考虑到不同类型医疗机构的分工、职责差异，所引起的使用指标之间的差异。指标使用未与国际接轨，标准不统一，统计口径未参照国际统一标准引起的差异，使得医疗机构之间进行横向比较存在困难。

病案首页是医疗质量评价指标数据的主要来源，但病案首页生成的指标只是众多指标中的小部分。其次往往出现频率较高、固定常见易得的指标即所谓的关键指标是医院在进行医疗质量评价时会倾向于使用的，但这些指标仅是繁多指标中很少一部分。医院通常采用这些高频率指标来了解自身医疗质量状况，进行横向或纵向对比，并不能全面体现其水平。许星莹[20]等人就通过文献检索系统分析发现平均住院日、病床使用率、病死率、危重病人抢救成功率等15项指标在医院医疗质量评价中引用频次较高。同时医院信息系统是获取指标数据的主要渠道，方便易得。因此医院信息系统的完善与否也会影响指标的选择使用，尤其是病案首页。但目前医院信息化发展水平参差不齐，数据的获取也存在一定难度，而依靠人力统计往往工作量大、效率低且准确性差。

5 讨论

医疗质量评价指标不仅对医院的医疗质量起到评价作用，还能起到警示和引导作用。为了提高医疗质量评价指标的科学性，可以依托云计算、大数据等信息技术手段，加强医院信息系统建设，建立包括病案首页在内的医院医疗数据平台。推广电子病历的使用，应用DRGs技术理论[21]，细化病历档案内容，为数据采集提供支持。建立医疗质量评价指标库，如死亡类、重返类、费用类等，并不断添加、更新完善；建立医疗质量相关知识库，如关键病种库、手术死亡风险库、诊断相关分组库等。参考“数据元”标准，实现指标标准化，规范指标的定义、计算、单位、统计口径等方面的内容，实现与国际接轨。构建相对全面科学的医疗质量评价指标体系框架，能够将指标库里的所有指标系统归类到框架里，形成体系化。