■ 陈玲玲 仇永贵 徐安保

2016年12月27日，国家公布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出“建立科学合理的分级诊疗制度”“推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序”。根据分级诊疗要求，三级医院的服务功能定位主要提供急危重症和疑难杂症的诊疗服务；危重症稳定期、急性病恢复期、术后恢复期患者主要由二级医院接收；常见病、多发病、慢性病患者到县级医院及基层医疗机构就诊。

由于逐级转诊制度尚不健全、基层服务能力未能有效提升、患者现有就医习惯等原因，多数患者未经基层就诊就直接到大医院治疗以及住院，三级医疗服务数量增长明显。另外，科室主任、护士长或者诊疗组组长对床位拥有绝对的自主权，床位成了科室的“自留地”，部分医生为了追求一定的经济利益、提高住院考核指标，而选择收治“短平快”（住院天数短、病情平稳、治疗见效快）的患者，急诊危重症患者由于住院时间长、抗生素DDD值高、风险高等原因而较难入院[1]。作为一所地级市省直属三甲医院，住院难在我院更为显著。基于分级诊疗要求和医院自身现状，我院将“床位统一调配”列为一项重要工作，成立床位调配中心对床位进行集中管理，完善各项制度、流程，并与信息部门及第三方公司一起研发智慧化床位调配系统。

1 我院床位调配理念

1.1 床位安排原则

我院床位调配以“以患者为中心”作为基本出发点和落脚点，以落实分级诊疗政策、体现公平收治为原则。床位安排以时间顺序为基础、综合考虑疾病病情、手术级别、技术项目、外埠患者比例等情况，优先等级顺序为：（1）急诊危重患者排队顺序绝对前置，根据急诊分级标准，按照患者病情将患者分为“急危、急重、急症、亚急症和非急症”1 4级分级管理，床位调配系统按照1级＞2级＞3级＞4级的顺序排序，其中4级患者等同于门诊患者，和门诊患者一同排队；（2）为了提高监护病房周转率，及时将病情稳定患者转出以进一步收治危重患者，避免医疗资源浪费，ICU及各专科ICU已平稳患者转到普通病房优先安排；（3）临床科室确定的优先收治病种患者，如按照手术级别、国家及省重点专科创建要求的病种及技术、院部及科室重点发展的技术项目等；（4）畅通双向转诊通道，医联体上转患者优先；（5）临床研究中受试者；（6）为了提高医院影响力、增加外埠患者收治比例，将外埠纳入优先收治指标；（7）患者等待时间超过30天，根据等待天数赋予一定加分；（8）同等情况的患者按时间顺序依次安排。

1.2 智慧化排序系统设计

实现床位调配系统的智慧化设计，取消了人为干预，把患者的病情危重程度及疑难复杂程度分解成可量化指标，并根据国家级、省级临床重点专科评分标准、三级医院危重症和疑难复杂疾病目录、三级综合医院服务能力指南、江苏省三级综合医院医疗技术水平标准等为依据对这些指标进行赋分。医师在给患者开具住院预约凭证时，需要填写诊断、拟行手术、拟行技术项目，系统根据患者住院预约凭证上填写的内容对患者进行打分，按照患者分数高低形成入院排序，从而达到优先收治危急重症和疑难复杂患者，减少常见病、多发病和疾病稳定期、恢复期患者的收治，并将该类患者向医联体引导，真正实现了分级诊疗。同时通过主要收治危急重症和疑难复杂患者促进科室学科建设，有利于医院长远发展，实现了三级医院的功能定位。

1.3 设置床位管理预警线

床位调配系统设有预警线，科室每天床位能够自行收满且涉及本科的急诊抢救区患者能够在24小时内收住入科，则床位调配系统由临床科室自己管理，在系统设置的允许调控范围内，临床科室参照患者排队顺序进行自主安排，床位调配中心只进行监控。当科室空床数≥2张，或者抢救室滞留超24小时患者数≥2名或者超48小时患者数≥1名时则触发预警线，系统自动关闭科室自主安排床位权限，交由床位调配中心统一管理，优先收治抢救室滞留患者或者安排跨科收治。

1.4 床位调配细则动态更新

各临床科室应定期更新床位调配实施细则，通过在系统中动态调整加分的诊断、手术及技术项目名称及分数，调整优先收治人群，从而达到调整科室整体发展方向的目的。

1.5 住院预约凭证填写符合率考核

患者出院后，系统需将出院诊断、住院期间完成的技术项目名称、手术名称与住院预约凭证上填写的三项内容做比较，不符合率超过一定数值时将对科室进行绩效考核，以保证医师如实、认真填写住院预约凭证上的打分内容。

2 跨科收治开展情况

2.1 跨科收治循序渐进

考虑到医院床位“自留地”现象普遍存在，避免全院医师在床位统一调配系统推行过程中出现抵触情绪，因此采取四步走战略循序渐进，最终实现全院床位统一调配。（1）第一层级：实现各病区内组间床位统一调配，此层级只打破科室组间的床位。（2）第二层级：除科室组间调配外还实现三级分科间床位调配。如：骨科和手外科，普外科各病区，妇科和产科，心、胸外科及其监护实现床位调配。（3）第三层级：在前两层级的基础上实现二级分科各病区的床位统一调配，如外科专业合并使用病区，内科专业合并使用病区，手术科室收治儿童患者和小儿外科合并使用病区。鉴于急诊科、小儿内科、产科、妇科专业的特殊性，暂不纳入第三级住院床位统一管理。（4）第四层级：实现一级科室各病区即全院床位统一调配。全院床位统一调配以组织器官相近的科室间调配为主，如：心内科、心胸外科以及呼吸内科各病区实现床位调配；肾内科、泌尿外科各病区实现床位调配；神经内科、神经外科各病区实现床位调配；消化内科、普外科（以肝胆外科、胃肠外科为主）各病区实现床位调配。

2.2 跨科收治原则

由于我院床位紧张，各科无空床，同时为了保证医疗安全，对于危急重症患者，我院一般只进行第二层级的床位调配。当受到节假日或者季节等因素影响出现部分科室待床患者严重积压而部分科室有空床时，床位不再受科室限制，按照“专业相关、地理位置相近”的原则进行三、四层级床位调配[2]。跨科收治的患者由开住院证的医师及其团队管理，实现医师跟着患者走，到患者所在科室进行查房，当原科有空床时可把患者转回[3]。护理工作仍由床位所在病区护理队伍统一管理，因此护理人员需要加强对不同专科知识和技能的学习，提高护理水平，应对跨科收治带来的挑战[4]。

3 住院流程再造

3.1 原住院流程缺陷

以往住院医师只需在HIS中开好住院证，患者当天就办好住院手续，等待通知入院。这个做法存在以下几个问题：（1）患者使用医保办理住院手续，缴好住院押金，医保等同于该患者已在我院住院，等待期间患者发生病情变化或有其他就诊需求而就诊时不好使用医保结算。（2）开好住院证并且办好住院手续，医院与患者形成一定的合约效应，患者若在待床期间出现病情加重或突发意外等情况容易与医院产生医疗纠纷。

3.2 现住院流程

我院对住院流程进行重新调整（图1）：（1）医师在床位调配系统中开具住院预约凭证，填写患者分级、诊断、拟行手术、拟行技术、收治科室、诊疗组长等内容，系统根据填写内容进行打分，按照由高到低排序；（2）患者签署待床告知书，告知患者待床规则以及等待期间若发生病情变化请及时就医；（3）患者回家待床；（4）依据床位调配系统中已有排队列表与患者确认是否前来住院，医师在床位调配系统内申请床位，患者办理住院手续并且入院。

4 结果分析

2020年4月起，床位调配系统在我院分批上线。甲乳外科和神经内科作为首批试点科室先后施行，两个科室第二季度的运行数据与2019年同期做了比较：（1）甲乳外科手术占比、微创占比、三四级手术率均得到明显提升，收治的肿瘤化疗患者比例明显下降，恶性肿瘤患者比例明显升高，床均有效收入（扣除药品和耗材以外的收入）增加。（2）神经内科收治的抢救室患者占比、疑难危重症占比、疑难复杂病历例数、手术例数、床均有效收入等指标均明显提高。

5 展望

实行床位调配后我院以收治疑难危重症患者为主，部分慢性病、恢复期或者轻症待床患者等待时间会比较长。为了进一步落实医改政策，提高患者满意度，我院还要进一步落实好以下两项工作。

图1 入院流程图

5.1 开展院前准备工作

部分医院已经开展院前准备工作，通过虚拟入院系统，实现患者虚拟入院，将预约住院患者的常规检查、术前评估、知情谈话等项目提前进行，并将这部分费用纳入住院医保[5]。床位调配后我院甲乳外科手术占比增加，但是相应地出现平均住院日延长。为了缩短手术患者“无效”住院时间，进一步提高床位周转，我院已在准备围手术期管理中心的建设工作。

5.2 落实双向转诊政策

床位统一调配的开展还需要医联体的配合，与周边医疗机构建立分工协作机制，畅通慢性期、恢复期患者下转以及急危重症、疑难杂症上转程序，保证病源的同时促进优质医疗资源纵向流动[6]。目前我院医联体模型已初步建成，与周边19家医疗单位形成医教研协作联盟，与9家医疗单位形成医联体合作关系，正在逐步完善分工协作机制及转诊流程。