■ 杨丽娟 刘思彤② 杨雅麟② 邵晓楠 吴岢非 甄健存

老年人患病以慢性疾病最为常见，而居家老年慢病患者以长期药物治疗控制为主，所以药物合理使用对于疾病的控制至关重要[1]。但是由于老年人器官功能减退、合并症繁多，存在用药复杂、合并用药多、用药风险大、对药物的认知差别大、依从性不高等问题[2-4]，亟需专业药师开展居家药学服务，对居家慢病患者进行全面深入管理，提高合理用药水平[5]。本研究首先通过问卷调查方式了解国内居家药学服务的开展情况，然后结合文献研究探明国内外居家药学服务开展情况的差异以及国外居家药学服务的开展模式、服务内容、人员资质、补偿机制等情况。借鉴国外经验，为我国深入开展居家药学服务并建立补偿机制提供参考。

1 国内居家药学服务现状调研情况

1.1 调查对象与方法

本研究选择药学服务开展具有代表性和先进经验的地区中若干所二级和三级医院。采用电子问卷的方式于2019年2月发放问卷，主要了解居家药学服务开展和补偿情况。

1.2 调研结果

1.2.1 调研基本情况。此次调查中，共回收有效问卷426份，通过对问卷进行筛选、清理和合并，结果覆盖了东、中、西部地区的143所医院。其中，东部地区75所，中部地区43所，西部地区25所；三级医院65所，二级医院78所。调研医院分布情况见表1。

1.2.2 居家药学服务开展情况。调查结果显示，三级医院开展率9.2%，二级医院为3.8%。在抽样中，没有来自西部地区的医院开展此项服务（表2）。

1.2.3 居家药学服务收费情况。本次研究的143所医院均未对居家药学服务进行收费。我国目前药学服务补偿机制尚不完善。

2 国内外居家药学服务比较

通过收集文献总结对比英国[6]、巴西[7]、加拿大[8]、荷兰[9]、美国[10]、瑞典[11]、德国[12]、瑞士[13]、丹麦[14]9个国家居家药学服务之间的共同点与差异发现，社区药师除了承担以往药品零售的职责外，各国还在努力进行政策改变以扩展社区药师职能，充分挖掘药师潜力。上述9个国家社区药师扩展服务情况见表3。

美国和英国社区药师扩展服务开展比较快速。据统计，2014年美国大约有55 400家社区药房，大约11万名执业社区药师，社区药师在医疗从业人员中占有较高的比例，约80%的药师在药房执业，其中社区药师约为68.2%[15]。英国药师2009年约有41 768名注册药师[16]，在社区药房、医院药房和社区卫生机构药房中执业的比例分别为71%、20%和6%[15]。截至2016年4月底，我国取得执业药师资格的人数为413 774人，注册人数为277 967人[17]，执业药师与人口比例约为1∶4643，低于美国英国等国家，且仅有很少一部分从业于社区药房。我国执业药师仍存在很大需求量。

在工作内容上，与这两个国家相比，我国居家药学服务水平较低，服务内容多集中在药品零售、用药教育或用药咨询等方面，暂无处方权，药师团队仍有很大潜力尚未被发掘。在人员资质上，美国的药师需要经过教育认证、执业药师资格认证等强制性认证后才能获得职位，为了证明自己的专业性，他们也会自愿进行专业技能性认证[18]。在英国，首先要取得硕士学位，然后参加并通过英国药政总局规定的药师预注册培训后才能注册执业；英国皇家药学会（RPS）还会为药师提供不同阶段的学习课程[19]。我国2014年的一项针对广州市18所社区卫生服务中心的调查[20]表明，我国居家药学服务人员学历和专业程度普遍较低，这也是造成社区患者不信任社区药师进而导致居家药学服务难开展的原因之一。

然而，2018年由吴晓玲等人起草的《家庭药师服务标准与路径专家共识》[21]，扩展了家庭药师的服务内容，并详细规定了家庭药师资质、服务路径、资格认证等方法，为我国社区药师服务标准化提供了参考。

3 国内外居家药学服务补偿机制比较

在国外，社区药师大多已经转变既往“零售者”的身份，各国家或地区也在探索进行不同形式的改革以促进以患者为中心的居家药学服务。上述9个国家药学补偿机制[6，8-14，22]见表4。

美国是药学服务补偿机制较为完善的国家。2016年，50%的药师年收入为109 400～157 950美元，中位数为122 230美元，平均年收入最高的是连锁药店药师（126 310美元），临床药师为110 500美元，医院普通药师平均年收入105 000美元；不同岗位的药师之间收入差距不大，而且远超美国劳工局公布的2016年人均可支配收入（43 183美元）[23]。药师工资组成有雇用薪资、政府补贴以及进行专业服务后的补偿费用，收入可观。2017年，我国执业药师平均工资为5 090元/月[24]，与国外相比差距较大。

表1 调研医院分布情况（n/%）

表2 居家药学服务开展情况（%）

表3 9个国家居家药学服务扩展内容比较

表4 国外药学服务补偿情况比较

4 讨论

4.1 提高社区医疗服务人员资质，提高专业能力水平

社区药师是公众可以直接接触到的服务人员，其服务水平直接影响公众对社区药师的信任度与认可度。应适当提高社区药师的准入门槛，并为社区药师提供长期学习平台，采用定期去医院轮转等措施保证社区药师与临床接轨；定期对社区药师进行考核，督促社区药师进行终生学习，从源头上提高居家药学服务水平。另外，通过开展医联体、远程医疗等可促进上级优质药师资源下沉，帮扶社区药师，提高社区药师的专业水平。

4.2 适当扩展国内药师工作范围

提高人员资质之后，在配药发药的基础上适当扩大社区药师的工作范围。如新加坡的社区药师会为患者提供咨询服务，帮助患者戒烟，改善患者药物使用，提供高血压、高血脂、高血糖筛查等服务，并会针对一些常见病如感冒、咳嗽等对患者进行评估及建议[25]；澳大利亚的社区药师会参与药品标签、简易说明书、包药、戒毒戒烟等工作[26]，在各环节增加公众用药便利并提高用药安全水平；美国的社区药师会为患者提供用药咨询、药品保健、指导用药等服务，同时在与医师达成合作协议的基础上为患者开具处方[23]。我国社区药师服务内容大多停留在配药发药层面，很少有药师会主动向患者提供用药咨询、用药教育等服务，社区药师工作内容还有很大的扩展空间。这不仅仅需要药师团队的自觉性与奉献精神，也需要政策上的支持。

4.3 建立、完善补偿机制

在社区药师工作内容丰富扩展的基础上，可以对药师进行绩效考核，根据考核结果、药师服务内容进行薪资补偿；也可以借鉴家庭医生签约的经验，让药师加入到家庭医生治疗团队中，参与处方点评、药物重整、个体化用药指导与健康宣教、慢病管理与防治等服务获得补偿[26]。

4.4 提高公众认知

在真正提高社区药师服务水平的基础上，灵活运用微信等网络平台进行居家药学服务宣传，并结合上门药学服务等公益活动，让公众真正相信居家药学服务，实现看病意识的转变，提升社区药师职业认可度与社会地位，促进居家药学服务发展，让社区药师为守护人民健康发挥更大作用。