厦门长庚医院泌尿外科 （福建 厦门 361028）

内容提要：目的：探讨输尿管软镜碎石因置鞘困难，为避免无鞘辅助下碎石，采用一次性吸管置入输尿管下段进行软镜碎石的可行性。方法：回顾性分析2016年12月～2019年3月因输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石中发生置鞘困难的27例患者的临床资料。结果：在27例中，采用一次性吸管置入输尿管下段，进行输尿管软镜碎石取石，成功16例（59.26%），留置双J管改期手术9例（37.04%），改行经皮肾镜取石术2例（7.41%）。结论：输尿管异常可致软镜置鞘困难，选择一次性吸管置入输尿管下段，避免输尿管软镜无鞘辅助下碎石，提高手术效率，减少并发症发生。

上尿路结石的治疗现阶段采用手术方法：开放手术，腹腔镜手术，半硬性输尿管镜碎石术、体外震波碎石、输尿管软镜碎石术及经皮肾镜碎石术。对于输尿管上段结石，肾结石＜2cm，采用输尿管软镜进行治疗越来越广泛[1]。输尿管软镜手术中软镜工作鞘置入是关键步骤，但部分患者由于输尿管狭窄、迂曲，软镜导入鞘置入困难。在本院输尿管软镜碎石取石术中，其中27例发生置鞘困难。现进行回顾性分析，探讨输尿管软镜碎石因输尿管中下段狭窄置鞘困难，为避免“裸镜”碎石，采用一次性吸管置入输尿管下段进行软镜碎石可行性。

1.资料与方法

1.1 临床资料

27例输尿管软镜置导入鞘困难患者，男15例，女12例；年龄26～48岁，平均（38.0±9.5）岁；结石位置：输尿管上段20例，肾脏的7例；结石直径0.6～1.5cm。积水程度：轻度肾积水10例，中度8例，重度肾积水1例，8例无积水；治疗史：17例曾行体外震波碎石术（ESWL），5例曾行输尿管镜碎石术（URSL）史，3例曾行经皮肾镜碎石取石术（PCNL）史。所有患者均行CT检查、肾功能、CRP、CBC、尿常规检查，尿常规检查白细胞升高患者行尿培养，并给予抗生素治疗，术前无全身性炎症反应。

1.2 主要仪器

硬性输尿管镜：WOLF Fr8.0/9.8，STOZE Fr4.5/6.5，输尿管软镜：Olympus Fr8.5，COOK镍钛合金取石网篮，钬激光碎石系统（科医人，100W、200μm光纤），输尿管镜导入鞘：COOK F12/14、F10/12，0.032斑马导丝，一次性吸管（经消毒）F12/14、F10/12（长度可裁剪）。

1.3 方法

气管插管静脉全麻成功后，取截石位，常规消毒铺巾，膀胱镜直视下进镜，探查尿道、膀胱，输尿管开口情况，已置双J管患者异物钳取出双J管。WOLF Fr8.0/9.8输尿管镜经尿道进入膀胱，患侧输尿管置入斑马导丝引导输尿管镜进入，探查患侧输尿管是否存在输尿管狭窄、扭曲、息肉等，直视下将斑马导丝置入肾盂，退出输尿管镜。沿斑马导丝置入F14/12 COOK软镜导入鞘内芯；内芯置入输尿管后一旦遇阻力，立即停止进一步深入；术中改用一次性吸管（根据输尿管镜探查决定选用F12或F14），吸管套上内芯，沿斑马导丝进入输尿管下段。采取人工注水的方式进行灌注冲洗，避免水压过高；输尿管软镜直视下进入输尿管上段，见到结石后，插入200μm钬激光光纤，采用钬激光碎石，能量设置为0.6～1.5J/10～15Hz，逐步粉碎结；若结石进入肾盂肾盏，输尿管软镜进入探查，探及结石后取石网或光纤杆将结石移至上盏，头低脚高位，调整呼吸频率，钬激光碎石，采取“切削法”和（或）“蚕食法”结石粉碎成2mm以下的碎石块，甚至“粉末仳”[2]；使用取石网篮套出较大的结石碎片，清理结石后，直视下插入斑马导丝进入肾盂，直视下退镜，拔除一次性吸管，留置6F双J管、留置尿管。术后血常规（CBC）检查；SIRS危险因素[3]：尿培养阳性或长时间手术（大于60min）、糖尿病患者术后降钙素原（PCT）检查，使用抗生素防治感染。术后嘱患者适当活动、多饮水，以利于碎结石的排出。清石标准设定为CT检查无结石残留或残石小于＜3mm且无临床症状。

1.4 统计学分析

计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

在27例患者中，采用一次性吸管置入输尿管下段，进行输尿管软镜碎石取石，成功16例（59.26%），男性8例成功置入吸管，女性也8例成功置入吸管，两组比较无统计学差异；留置双J管改期手术9例（37.04%），改行经皮肾镜取石术2例（7.41%）。输尿管下段黏膜受到损伤4例；全身炎症反应发热3例，未出现严重尿源性脓毒血症；均未出现输尿管穿孔、撕脱、断裂等严重并发症，见表1，表2。

表1.输尿管软镜导入鞘置入困难患者27例处理结果

表2.性别差异下一次性吸管置管成功比较

3.讨论

输尿管软镜经尿道、膀胱、输尿管人体的自然通道至肾进行手术，创伤小，恢复快、可重复性高等优点，正广泛开展。手术难点之一在于能否顺利置入软镜导入鞘。输尿管软镜碎石术留置导入鞘可以使软镜进入输尿管变得方便，增加手术的成功率，减少镜体反复进出输尿管可能造成的黏膜损伤，减小术中旋转镜体时的轴线阻力，并可减小软镜损伤的可能性。套石篮取石过程中，反复进镜和退镜会增加手术时间，带来手术风险，在无鞘情况下风险更高。导入鞘的使用可方便灌注液的流出，从而便于术中持续灌注保持视野清晰缩短手术时间，降低肾内压减少尿脓毒血症等并发症的发生率。使用输尿管扩张鞘能够有效地降低肾盂内压力达57%～75%。

输尿管开口狭小及中下段狭窄是置鞘失败的主要原因。廖旭辉等统计由于输尿管口狭小，输尿管鞘不能置入而无法一期完成输尿管软镜碎石的比例约为 8%～10%。由于输尿管壁内段特殊的解剖结构，输尿管狭小以壁内段最为常见。输尿管开口或壁内段狭窄者，可以使用导入鞘内芯扩张狭窄部位或输尿管扩张球囊扩张狭窄部位，必要时可以用钬激光切开狭窄环。输尿管狭窄或扭曲主要位于中上段者，置鞘前可采用硬镜镜体直接扩张，或用钬激光切开狭窄环，解除狭窄。

本组患者中共24例输尿管开口及壁内段狭小，经以输尿管硬镜WOLF Fr8.0/9.8未能进入，改以STOZE Fr4.5/6.5探查及扩张，之后继以Fr8/10输尿管扩张器沿斑马导丝进行扩张，或在镜下直视下扩张，手法轻柔，遇阻立即停止再进入；扩张后置入一次性吸管至输尿管下段，输尿管软镜在斑马导丝引导下从一次性吸管进入，继而沿导丝向上进入输尿管上段达到肾盂。以往扩张后仍未能置导入鞘情况下只能输尿管“裸镜”下进行碎石。

置吸管成功在男女性别比较上，两组间比较无明显统计学意义，可能与患者例数较少有关；在术中所用时间及难度上，女性相对较男性容易操作所用时间也较少，可能与女性尿道较短，输尿管扩张器更容易操作有关；男性可能与尿道较长，并且部分患者前列腺增生，尿道内口与输尿管开口成一定角度有关。

综上所述，输尿管导入鞘置鞘失败患者部分仍可使用一次性吸管置入输尿管下段，比较输尿管软镜“裸镜”碎石，操作相关容易，耗时较短，耗材少，值得开展。