天津市环湖医院重症监护室 （天津 300350）

内容提要：目的：继发于严重的外伤性脑损伤的急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发病率接近20%和10%。这两种情况的出现增加了患者的死亡风险和神经系统远期不良预后的可能性。本研究目的在于对严重脑外伤继发ARDS的患者镇静后行机械通气，调整PEEP观察对ICP和平均动脉压（MAP），CPP的影响。方法：选择符合入组条件的严重脑外伤患者共31例，同时行ICP监测和机械通气，以1cmH2O为单位在5～12cmH2O范围内滴定式调节PEEP。记录患者每次调整PEEP后，对应的MAP、ICP，计算CPP。结果：在一定范围内调整后，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：需严密监测ICP和CPP，MAP情况下，滴定PEEP至最佳水平

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺内原因和/或肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征。继发于严重的外伤性脑损伤的ARDS的发病率高，此类患者有颅内高压和急性肺损伤并低氧血症。低氧血症可以造成脑组织的二次损伤，呼气末正压（PEEP）可改善低氧血症，而针对ALI/ARDS的保护性机械通气策略也可能对脑血流动力学造成不良影响。因此，在治疗脑创伤的同时保护肺组织，对临床医生而言是一项严峻的挑战。这是一项前瞻性单组、对照研究，研究的目的是调查ICP和CPP与不同PEEP水平的相关性，为治疗提供临床依据。

1.资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：本研究对于2017年1月～2017年6月入院的颅脑外伤且无胸肺部外伤患者作为研究对象。（1）颅脑外伤病史，头CT检查证实硬膜下血肿，胸CT无明显异常，GCS评分3～6分，予手术清除血肿，需要进行颅内压监测；（2）术后48h，患者出现呼吸急促，低氧血症和大量血性气道分泌物。胸片示双肺浸润影，需要机械通气；（3）血液动力学稳定，稳定的平均动脉压（MAP）；（4）家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：（1）大疱性肺病；（2）气胸；（3）妊娠；（4）血流动力学不稳定；（5）拒绝同意。共入组患者31例。未给予血管类药物。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集采用前瞻性单组、对照研究实验设计，患者曾遭受严重的创伤性脑损伤。在建立足够的气道、机械通气和适当的生命功能支持后，对患者进行神经系统检查，行格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分。患者的诊断是通过计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）来确定的。在适当的时候，进行去骨瓣减压术治疗，行单侧脑室外引流术并连接压力传感器装置监测ICP。给予脱水药等常规治疗。压力控制辅助通气，达到标准体重8mL/kg潮气量，调整呼吸频率以PaCO2达40mmHg为准。最初维持血氧饱和度大于90%，需吸纯氧。在持续监测气道峰压，中心静脉压，平均动脉压，颅内压条件下，以1cmH2O为单位在5～12cmH2O范围内滴定式调节PEEP。

1.2.2 实验监测及数据处理。首入院时计算APACHEII（急性生理学和慢性健康评估)和格拉斯哥昏迷量表（GCS)，测量动脉血气分析并计算Pa02/Fi02比值。先获得并记录PEEP、MAP、ICP、CPP的基线测量值（PEEP=5cmH2O）。然后以1cmH2O为单位滴定式调节PEEP。在PEEP5～12cmH2O范围内，记录患者每次调整PEEP后，对应的MAP、ICP，计算脑灌注压CPP。脑灌注压CPP计算为MAP减去ICP。对于患者的MAP，ICP，CPP按照对应的PEEP进行分组，以PEEP=5cmH2O作为基线，分别比较各PEEP下的MAP、ICP、CPP。

1.3 统计学分析

使用SPSS 20.0软件进行统计分析，呈正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，对各组数据进行t检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2.结果

调整PEEP在一定范围内（5～7cmH2O），MAP、ICP、CPP无显著变化（P＞0.05）。PEEP在（8～10cmH2O）范围内调整，MAP、ICP会发生变化，差异有统计学意义（P＜0.05），但是相应的CPP无显著变化（P＞0.05）。PEEP＞10cmH2O后，调整PEEP会引起MAP、ICP、CPP的相应变化，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1.各PEEP下MAP、ICP、CPP比较

3.讨论

ALI/ARDS以肺内炎症反应（肺炎，误吸）和肺外损伤（脓毒症，严重创伤）为特征。诊断标准包括急性起病，常规吸氧无法改善的顽固低氧血症（氧合指数＜300，ALI；氧合指数＜200，ARDS），双侧肺浸润性炎症，可以除外左心衰的肺动脉高压。ALI/ARDS已被认作严重脑外伤后脑缺氧的独立危险因素[1]。可增加患者死亡率并造成不良神经系统预后。ALI/ARDS在脑外伤发生后发病规律呈双峰分布，常发生于初始机械通气后的2～3d及7～8d[2]。而以小潮气量（6mL/kg，标准体重）和高PEEP水平为特点的保护性肺通气策略[3]对于严重颅脑创伤后伴随颅内压升高的患者常常是禁忌的。总的来说，保持患者在最佳的ICP和CPP水平是急性脑损伤患者治疗的重心。这类患者因需控制颅内压，机械通气策略常需要高分钟通气量以维持略低水平的PaCO2（≥35mmHg）[4]。然而高潮气量和高呼吸频率是严重TBI后ALI/ARDS进展的独立危险因素[5]。甚至高潮气量可能进一步恶化肺部和全身的炎症反应[6,7]。因此，要在维持颅内压的同时保护肺组织需要一种改良的机械通气策略。本病例中，患者潮气量为8mL/kg，调整适当的呼吸频率使PaCO2维持在40mmHg水平。因为需要在损伤的脑组织和肺组织间维持平衡，故本病例的潮气量设定高于肺保护性机械通气策略。在ALI/ARDS的机械通气治疗中，PEEP扮演重要角色，它可以通过促进液体由肺泡向组织间隙移动，复张小气道和塌陷的肺泡，增加功能残气量。对于没有严重脑损伤的患者，高PEEP水平较之低PEEP水平，显著降低患者死亡率。对于严重脑损伤的患者，因高PEEP水平可以增加ICP，且其安全性尚未完全明确，故在应用时应慎重。Copper[8]等人指出10cmH2O水平的PEEP轻度增加ICP，在临床上是安全的。BedirliN[9]等人研究旨在评估PEEP水平对ICP和CPP的影响，并确定在倾斜的头低脚高体位合并气腹时合适的PEEP水平。指出10cmH2O的PEEP在维持血流动力学稳定性、ICP和CPP的同时，有效地提供氧合。SilviaPulitano[10]等人描述了在儿科应用PEEP观察脑血流动力学反应，PEEP值高达10cmH2O是安全的，认为PEEP应在术后立即应用，以恢复肺功能。SilviaDeRosa等人研究表明PEEP值达8cmH2O对用去骨瓣减压术治疗的严重脑外伤后脑肿胀的儿科患者是安全的[11]。而在普遍人群中更高水平的PEEP值应用是否安全值得商榷。这方面令人信服的数据很少。

在本研究中患者在去骨瓣减压术后，PEEP波动于5～15cmH2O，ICP，MAP，CPP随之波动于15～18mmHg，93～90mmHg，78～72mmHg。机械通气48h后，患者氧合指数，气道分泌物，胸片均明显改善。颅内压是静脉流出、脑内阻力和颈、胸、腹压力的综合作用。研究显示，高水平PEEP通过增加胸内压和降低心输出量而增加CVP和ICP，继而降低MAP和CPP。然而，对于肺顺应性低的患者，PEEP对于脑和全身血流动力学无明显影响。这一结论在本病例中得以证实。Myles D Boon[12]等人发现PEEP每增加1cmH2O，颅内压增加0.31mmHg（P=0.04），CPP减少0.85mmHg（P=0.02）。对于严重脑创伤合并ARDS的患者，在严密监测脑组织和全身血流动力学的情况下，PEEP可以被安全的使用，并滴定至最佳水平。仍需要前瞻性研究来评估在脑损伤合并ARDS患者中应用肺保护性通气策略的安全性，有利地进一步指导临床工作。