李莹 朱丹 郭丽君

100191 北京大学第三医院心内科 血管医学研究所 卫生部心血管分子生物学与调节肽重点实验室 分子心血管学教育部重点实验室 心血管受体研究北京市重点实验室

1 病例资料

患者女性，69岁，主因“间断胸痛14 d，呼吸困难12 d”于2015年1月21日入院。入院前14 d患者于情绪激动时出现心前区闷痛，1 h后自行缓解，2 d后出现夜间阵发性呼吸困难，此后活动耐量逐步下降，至入院前4 d夜间不能平卧入睡。既往2型糖尿病25年，糖尿病肾病10年，高血压10年。入院查体：体温36.3℃，脉搏48次/min，呼吸16次/min，血压132/64 mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。心率48次/min，心律齐，心音低钝，A2>P2，胸骨左缘3～4肋间可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，无传导。肝脾肋下未触及，双下肢水肿。辅助检查：血常规：白细胞(WBC) 3.90×109/L，血红蛋白(Hb)103 g/L，血气分析：pH 7.45，PCO238 mmHg，PO253 mmHg，SO286%，N末端B型利钠肽原(NT-proBNP) 10 194 pg/ml，血肌酐(Cr) 190 μmol/L，甲状腺功能、心肌酶未见异常。胸片：双侧胸腔积液。心电图：窦性心律，二度房室传导阻滞(2∶1传导)，心室率50次/min(图1A)。

入院诊断：慢性心力衰竭急性加重、冠状动脉性心脏病？、心界不大、心律失常 二度房室传导阻滞、心功能Ⅲ级(NYHA分级)、高血压病3级 很高危、2型糖尿病、糖尿病肾病、轻度贫血。治疗方面，首先给予抗心力衰竭对症治疗及降糖、降压等治疗。入院后超声心动图：左房增大(面积27 cm2)，左室舒张末内径50 mm，室间隔及左室后壁厚度均为8.7 mm，左室中部梗阻(峰值压力阶差66.27 mmHg，平均压力阶差30.71 mmHg)，左室中部收缩期血流速度4.07 m/s，LVEF 82%(图2A、2B、2C)。24 h动态心电图：窦性心律，二度房室传导阻滞(2∶1传导)，间歇三度房室传导阻滞，平均心率50次/min。这……