侯瑞方 王改霞

摘要：在深化医疗保险制度改革背景下，医院也迎来了新的挑战。加强医保管理是提升医院医疗卫生服务质量，惠及民众的重要措施。基于此，本文从医院医保管理工作现状出发，分析其中存在的问题，并有针对性地提出对策，即加强医保管理工作队伍建设、健全医保管理工作的沟通协调机制、加强对医保工作的监督管理、完善优化医院医保信息系统，希望对提升医院医保服务管理工作质量提供参考。

关键词：医院管理;医保管理;问题和原因;对策

引言

随着医改政策的逐步实施，我国医疗的规模、医务人员数量和服务能力有了较大的改善。但是，医院在贯彻医保政策的过程中，需要以多样化形式向临床提供服务，需要面对改革中面临的转型问题。针对此，医院有必要加强对医保工作问题的分析，并在此基础上深入探究解决对策。

一、新形势下的医院医保管理工作存在的问题和原因

（一）医院医保管理工作人员的素质有待提升

目前，在新医改背景下，医院为落实医保管理工作，在管理人员队伍建设方面进行了相应的投入，但是，从人员管理整体素质来看，队伍建设依然需要进一步完善，管理人员结构需要进一步优化。

医院通常会组织护理及其他专业人员组成医保管理人员，由于学科、专业的限制，相关管理工作难以广泛而有深度地展开;同时，相关管理人员的职称晋升空间受限，在工作中缺乏热情，在管理工作中缺乏责任感，影响了医保工作效果。

（二）医保工作中的协调沟通环节有待完善

医院是医保政策的宣传者、执行者，同时也是各方利益的协调者。因此，良好的协调沟通能力是医院管理所必备的。但是，从医院内部管理来看，沟通协调工作还需加强完善，例如医保办工作涉及门诊、住院费用的管控，在与各部门、科室沟通的过程中难以兼顾，常常引发矛盾。从医院的外部管理来看，医院在与省、市及区县等各级医保管理部门、商业保险部门及各类险种的参保患者等利益相关者的沟通中，也存在矛盾之处，影响了医保政策的有效落实。

（三）医院医保监管工作不到位

健全完善的监管机制是医保政策落实，使政策惠及民众的必要措施。但是，医院内部管理中部门之间缺乏协同监管的意识，没有形成联合惩戒机制，导致工作中的不足无法得到弥补;医保考核制度不健全，医保的实际效果得不到有效的评估;同时，由于医院参保患者数量庞大，监管工作量大，监管队伍配置不足，无法针对医保工作中存在的问题进行纠正，相关利益方的矛盾得不到缓解，这在一定程度上弱化了医保管理效果。

（四）医院医保信息系统有待完善

在信息化背景下，医院根据医保管理工作的需要纷纷建立医保信息化管理系统。但是，信息化管理系统在运作中却存在一定的问题。例如信息系统的共享程度不高，关于医保信息存在碎片化的状态，弱化了医院医保管理决策能力;患者在就医过程中出现信息不清晰，信息误差等问题，增加了医患纠纷;业务流程执行不畅，管理人员在医保工作中对信息获取的时间较长，难以为患者提供及时有效的报销等服务，降低了工作效率。

二、新形势下的医院医保管理工作的管理对策

（一）加强医保管理工作队伍建设

首先，医院应提升医保专业人员的培养。医保人员既要掌握质量管理、保险知识、医学知识、物价管理及卫生经济等相关知识，还要具备政策解读、沟通协调、计算机运用等基本能力。医院应从各科室调配人员，并加强人员培养，提高人员的专业性。其次，加强医保日常管理精细化管理，提高费用控制科学性。医院专业人员的培养，将医保管理人员打造为医院管理的参谋者、临床科室的服务指导者、医保费用及医疗质量的监督者。最后，强化工作总结。医院及时召开团队交流讨论总结经验，创新方法，提升工作人员解决问题的能力，促进医院医保管理工作的良性发展。

（二）健全医保管理工作的沟通协调机制

从医院内部管理来看，医保工作人员应积极汇报阶段性医保工作情况及下一步工作思路等，获得工作支持和指导;医保办牵头协调、理顺关系，建设沟通协调机制，加强部门工作交流;医保人员转变工作理念，深入各科室的临床工作，主动服务，与各临床科室无缝对接;利用线上线下手段建立沟通形式，加强与医护人员的沟通协调，获得工作的配合与支持。

从医院外部沟通来看，医院医保办应加强与各级医保部门之间的密切联系，以多种沟通渠道建立良性互动;医保管理人员应负责对各级医保机构的拒付项目进行循证，调研、收集、整理意见并及时沟通，配合做好督查;医院医保办要通过协会等平台，搭建统一的沟通交流渠道，集中讨论医保政策，形成合力，加强与医保管理部门的沟通协调。

（三）加强对医保工作的监督管理

医院医保应明确目标，合理部署，将医保管理作为管理工作重点，提升医保地位以促进其与临床科室的有效沟通;加强院内部门协同监管，建立联合惩戒机制，提高院内监督管理水平，保证医保政策及时有效贯彻执行;建立医保及物价收费监督、考评机制，成立医保监督及医药价格监管小组，加强监督、考评力度，有效规范医疗服务、收费行为;第四，完善绩效考核管理机制，将医保考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升及个人薪酬挂钩，提高管理人员的积极性，推动医保工作的落实。

（四）完善优化医院医保信息系统

首先，医院应加强医院医保工作智能审核系统的研究与开发，重点针对超限制用药、超限定频次、实施诊疗与收费项目不符等规则进行智能监控，及时弥补医保工作中的漏洞;整合各科室医保管理信息，全面分析数据，明确医保管理趋势，规范医生诊疗行为，保障医保基金的合理使用;开发医师医保考核平台，将考核数据导入平台，通过系统实时、准确核实医生违规成本，规范医生诊疗行为，促进医院内部环境的治理，为医保精细化管理提供强有力的信息化手段。

结束语

总之，在新医改背景下，医院医保管理工作中依然面临这一定的問题和难点，这是改革过程中不可避免的，从某种程度上讲，这些问题和难点的存在是推进医院医保发展的动力。基于此，医院应加强对医保政策的分析研究，创新工作方法、夯实基础管理，完善信息化管理体系，进而优化便捷医保管理服务。

参考文献：

[1]王峰，张朦朦.新形势下医院医保管理工作探析[J].中国卫生标准管理，2020，11（03）：8-10.

[2]王丹.新形势下医院医保管理工作策略探析[J].知识经济，2018（21）：60-61.