司端涛 黄庭柏 王蓉 王江涛 张升文

【摘要】目的：观察常规药物治疗组和联合应用组在治疗股骨头坏死患者的CT骨密度值变化情况。方法：收集经过CT检查确诊为单侧股骨头坏死患者80例，按照随机分组原则，将其分为常规药物治疗组和联合体外冲击波治疗组，两组患者各为40例。常规治疗组给予常规药物治疗，共治疗3个月，每个月治疗两周休息两周;联合体外冲击波治疗组在常规组治疗方案的基础上增加体外冲击波治疗，每月在常规治疗2周结束后予以体外冲击波治疗2周，共治疗3个月，方法均每日1次，5天为1疗程。于治疗前和治疗3个月后对2组患者的股骨头区域CT密度值进行测量。结果：治疗后2组患者股骨头区域CT值较治疗前组内比较，差异均有统计学意义（P<0.05），且联合治疗组治疗后的区域CT值，与常规治疗组治疗后比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：通过在药物治疗股骨头坏死方案的基础上增加体外冲击波治疗可提高股骨头坏死患者股骨头区域的CT密度值。

【关键词】 体外冲击波;股骨头坏死、骨密度

股骨头坏死的综合治疗是骨关节外科的治疗难题，目前仍未有有效的方法从根本上治疗股骨头坏死的发生的生理病理改变。随着股骨头坏死病程的发生发展，最终会导致股骨头区域骨组织逐步坏死塌陷关节变形。 股骨头坏死具有很高的致残率，虽然目前对股骨头坏死患者行人工关节置换或者曲形转子间内翻截骨术可以解决最终问题，但对年轻或股骨头坏死早期病变的患者，首选的治疗方案是保守治疗，通过药物、理疗及中医中药等治疗方法起到改善症状延缓病情进展的作用。最近的研究发现，体外冲击波对改善股骨头缺血有一定疗效，从而起到治疗股骨头坏死的作用。本研究在药物治疗股骨头坏死方案的基础上加用体外冲击波治疗，观察其对股骨头区域CT密度值的影响，进一步了解其治疗效果。

一、对象与方法

1、研究对象

纳入标准：

根据病史、症状、体征及磁共振检查诊断为单侧ONFH;符合ONFH国际骨循环研究学会（Associalion Research Circulation Osseous，ARCO）分期。簽署知情同意书。

排除标准：

髋关节发育不良合并股骨头坏死;合并风湿、类风湿性关节炎;髋部外伤史;合并感染性疾病;精神异常不能配合者;依从性差的患者。

收集我院2018年7月-2019年7月经CT检查临床确诊为单侧股骨头坏死患者80例且符合上述诊断及排除标准，采用随机数字表法将纳入实验患者随机分为2组，两组患者的例数、性别、平均年龄、ARCO分期等一般资料组间比较，差异均无统计学意义（ P>0.05），具有可比性。

2、治疗方法

常规治疗组给予常规药物治疗，包括口服塞来昔布，1片bid，口服阿仑膦酸钠1片，qd，静脉滴注丹参川芎嗪注射液20ml，qd，2周天为1疗程，每月治疗2周休息2周，连续治疗3个月。联合治疗组在常规治疗组治疗方案的基础上在常规药物休息2周期间增加体外冲击波治疗。 体外冲击波： 建议使用高能聚焦ESW来处理ONFH，而不是使用低能量的径向压力波。针对不同类型的股骨头坏死类型，采用少量多次疗法，将冲击波探头置于患侧股骨大转子区域，探头指向股骨头方向，在股骨大转子区域移动探头，患者出现明显针刺感即为病变区域，治疗能量密度0.14-0.16 mj/mm2，冲击频率每分钟60-100次，冲击次数1000次，每日1次，5 d为1个疗程，每月共治疗2个疗程，连续治疗3个月。

二、评价方法

分别于治疗前和治疗3个月后对2组患者行股骨头CT平扫，取股骨头平面区域内的CT平均密度值进行评估。

三、统计学处理

采用SPSS 22.0版统计学软件进行数据分析，所有数据以表示，计量资料组间比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

四、结 果

治疗前2组患者股骨头区域CT密度值组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后2组患者股骨头区域CT密度值组内治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），且联合治疗组治疗后的股骨头区域CT密度值与常规治疗组治疗后比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。

五、讨 论

最近几年体外冲击波技术在临床的广泛开展及应用成为其临床治疗疾病的热点。 股骨头坏死作为骨科难治性疾病，多数行手术治疗，手术创伤大且术后并发症多，部分患者多无法接受。 随着我国医疗事业的发展，精准治疗在各种疾病治疗中起到重要作用，在疾病的不同时期选择不同治疗方案更符合目前的精准医疗的要求。体外冲击波在治疗各种疾病的疗效得到临床医生的认可，针对早、中期股骨头无菌性坏死， 传统的髓芯减压手术方法尽管具有一定疗效，但是并发症众多，包括创伤、感染及遗留疼痛。而体外冲击波技术则完全避免了上述并发症的发生。

本研究结果显示，在常规药物治疗方案的基础上体外冲击波治疗患者3个月后，平均 CT密度值与组内治疗前和对照组治疗后比较，差异均有统计学意义（ P<0.05）。该结果提示，体外冲击波治疗对股骨头坏死治疗效果显著，可有效地增强患者坏死股骨头密度。本研究通过比较了常规药物治疗组与体外冲击波联合治疗组的疗效差异，证实了体外冲击波对股骨头坏死治疗的有效性和相对于传统药物治疗的优越性。Ding等通过回顾性研究调查的临床疗效早期体外冲击波治疗股骨头坏死。通过研究早期治疗组和常规治疗组在愈合率分别为66.67%、21.43%，两组在愈合率上存在显著差异（P< 0.05）。研究表明，早期EWST的愈合率临床减轻疼痛效果及功能改善情况较常规EWST更高。观察18个月后两组之间股骨头坏死体积差异有统计学意义观察（P <0.05），提示早期ESWT可明显减少坏死骨组织体积。Wang等对ESWT治疗ONFH的机制进行了研究，14例患者在行髋关节置换术前接受ESWT治疗。病理结果显示，行髋关节置换术前接受ESWT治疗的患者股骨头中细胞增殖更为活跃。Ma等应用ESWT作用于兔股骨头坏死模型，发现ESWT可促进VEGF蛋白及其mRNA的表达。VEGF作为一种促进血管内皮细胞有丝分裂的因子，能够直接刺激血管内皮细胞增殖，促进血管新生，增加血管通透性，改善局部血供，从而在骨组织修复过程中发挥重要作用。Vulpiani等的研究还发现，体外冲击波对ARCO分期为I期至II期的患者，其治疗效果显著优于ARCOIII期患者。 Ludwig等对22例平均年龄为54.9岁的股骨头坏死患者进行了研究，术后1年的随访结果显示，治疗组在VAS疼痛评分、髋关节Harris评分及影像学表现上均明显优于未接受治疗组。我们通过实验进一步证实ESWT作为一种有效的生物力学刺激，能够通过提高患者的疼痛阈值、促进坏死股骨头成骨效应及新生血管形成等改变股骨头的病理生理状态，从而达到缓解疼痛，减轻症状改善关节功能的临床效果。

综上所述，体外冲击波作为一种无创、安全、有效的治疗方法，自1996年起应用于股骨头骨坏死（ONFH）的治疗。虽然这种疗法越来越广泛地使用，但在治疗过程中仍受到很多条件的限制和应用缺陷。临床距离能够形成按照不同类型不同程度的股骨头坏死制定科学的个性化治疗方案还有一定差距，通过相关的实验研究提供高水平的循证治疗医学证据，为股骨头患者提供更合适的治疗方案是下一步研究的重点。

参考文献：

[1]  Osawa Y（1）， Seki T（1）， Okura T et al. Curved Intertrochanteric Varus Osteotomy vs Total Hip Arthroplasty for Osteonecrosis of the Femoral Head in Patients Under 50 Years Old[J].J Arthroplasty. 2020 Jan 18.

[2]  Zhongguo Xiu Fu Chong Jian et al.Extracorporeal shockwave therapy for osteonecrosis of femoral head： traps and challenges[J]. Article in Chinese; Abstract available in Chinese from the publisher，2019 Jun 15;33（6）：659-661.

[3] 孔繁榮，梁玉红，秦树光等，体外冲击波修复重建骨组织结构治疗股骨头缺血性坏死的临床应用[J].中国骨伤，2010，23（1）：12-15.

[4]  Ding H，Wang S， Feng H， et al.Clinical efficacy of individual extracorporeal shockwave treatment[J].Orthopade.2019，Jul;48（7）：610-617.

[5]  Wang CJ， Wang FS， Ko JY， et al. Extracorporeal shockwave therapy shows regeneration in hip necrosis[J]. Rheumatology，2008， 47（4）：542-546.

[6]  Ma HZ， Zeng BF， Li XL， et al. Temporal and spatial expression of BMP-2 in sub-chondral bone of necrotic femoral heads in rabbits by use of extracorporeal shock waves[J]. ActaOrthopaedica， 2008， 79（1）：98-105.

[7]  Ma HZ， Zeng BF， Li XL. Upregulation of VEGF in subcho-ndral bone of necrotic femoral heads in rabbits with use of extracorporeal shock waves[J]. Calcif Tissue Int， 2007，81（2）：124-131.

[8]  Vulpiani MC，Vetrano M，Trisehitta D，et a1.Extraeorporeal shock wave therapy in early osteoneerosis of the femoral head：prospective clinical study with long term follow up[J].Arch Orthop Trauma Surg，2012，132（4）：499-508.

[9]  LUDWIG J，LAUBER S，LAUBER H J，eta1.High—energy shock wave treatment of femoral head necrosis in aduhs[J].Clin Orthop Relat Res，200l，387：119—126.

[10]  ZHANG Q Y，LlU L H，SUN W，et a1.Extracorporeal shockwave therapy in osteoneerosis of femoral head[J].Medicine，2017.96（4）：e5897.